微创小切口锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折疗效分析
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【摘要】目的：分析应用肱骨近端锁定接骨板(LPHP)治疗肱骨近端骨折的临床疗效，探讨微创理念及操作技术在肱骨近端骨折治疗中的运用。方法：2009年7月-2011年10月，以微创小切口肱骨近端锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折29例。男11例，女18例，年龄26-83岁，均为新鲜闭合性骨折。根据Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折15例，四部分骨折4例，伴肩关节脱位4例。其中伴有高血压、糖尿病等慢性病者12例。结果：所有患者皆获得随访，随访10～18个月，根据Neer疗效评定系统，评定结果：优秀11例，满意18，不满意0例。[结论]微创小切口锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折效果满意，双小切口创伤小，能满足复位固定的要求。
【关键词】肱骨近端骨折；锁定接骨板；生物学固定。
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%[1]。该部骨折任何年龄段均可发生，以中老年骨质疏松患者为多发。根据Neer分类法，将肱骨近端骨折分为一～四部分骨折。无明显移位的一部分骨折保守治疗有一定效果，但对于移位明显的肱骨近端二、三、四部分骨折仍需手术治疗。我科自2009年7月-2011年10月采用微创小切口LPHP内固定治疗肱骨近端骨折29例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 、 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组29例，男11例，女18例，年龄26～83岁，伴有肩关节脱位5例。其中伴有高血压、糖尿病等慢性病者14例。均为新鲜闭合性骨折。按Neer分类二部分骨折10例，三部分骨折15例，四部分骨折4例。
1.2 围手术期处理及手术方法
1.2.1 围手术期处理 术前常规进行全面心、肺、肝、肾功能检查，积极治疗相关内科疾病，控制血压、血糖，调整心肺功能，评价患者全身情况及对手术的耐受能力。患者均在内科疾病平稳的情况下接受手术。
1.2.2 手术入路[2]采用肩峰外横行小切口和臂上部外侧纵行切口。患者取仰卧位，患侧肩后用沙袋垫高。肩关节外侧肩峰下约一横指处做4-5cm长的横行切口，显露三角肌筋膜，沿三角肌方向钝性劈开肌纤维约4cm，将分开的三角肌向两侧牵开显露三角肌下囊，纵形切开三角肌下囊暴露肱骨大结节及骨折端。注意不要过度劈开三角肌以免损伤腋神经，不剥离肱骨大结节及其周围软组织，如关节囊。
1.2.3 骨折复位 肩关节在外展位牵引下，通过撬拔和手法挤压的方法使骨折块复位，并用克氏针作临时固定。复位时注意肱二头肌腱和肱骨大结节的位置，保持肘关节屈曲外旋位，以此保证30°-40°后倾角，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上，保证复位效果。
1.2.4 手术固定 C形臂X线机透视下证实骨折对位对线良好后，选择适合长度的LPHP，经三角肌深面插入，置于肱骨大结节近端下5mm，结节间沟后缘远侧5-10mm(依据骨折具体情况而定)。因为LPHP是解剖型接骨板，术中无需预弯。接骨板远侧端做3cm纵切口加以显露，先以克氏针通过缝合孔固定接骨板近端于肱骨头，然后在持续牵引下调节接骨板远端位置，以一枚皮质骨螺钉固定远端。再次C形臂X线机透视证实骨折复位满意，以合适长度的锁定螺钉拧入并锁定，一般远近端各3-4枚锁定螺钉完成固定。注意不要钻透肱骨头关节面。
1.2.5 术后处理 术后应用抗生素3天预防感染，并积极治疗内科疾病及骨质疏松。术后无需外固定，第2天即可进行肩关节被动锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈外旋。术后3周增加被动内收、内旋动作。X线证实骨痂出现开始主动功能锻炼。术后3个月开始力量训练并加强主被动训练强度。
2 、 治疗结果
2.1 疗效评定标准 功能评分采用Neer评定系统[3]，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定：优秀(90-100分)，满意(80-89分)，不满意(70-79分)，失败(<70分)。
2.2 疗效评定结果 本组29例术后皆获得随访，随访时间10—18月。无内固定松动及骨折再移位发生，无肱骨头缺血坏死病例发生。骨折均骨性愈合，愈合时间10-18月。根据Neer疗效评定系统，评定结果：优秀11例，满意18，不满意0例。
3 、 讨论
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨头、解剖颈、大、小结节及肱骨近侧干骺端组成。此类骨折常合并肱骨大小结节和肱骨头的骨折及肩关节囊、肩袖的损伤和肩关节脱位，肱骨近端骨折可损伤三角肌下滑囊，造成滑囊壁纤维增厚和粘连，从而可影响盂肱关节的活动。青壮年的肱骨近端骨折多见于遭受严重创伤所致，常表现为肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱关节脱位；年老患者因肱骨上端骨质疏松，常表现为骨缺损或粉碎性骨折。肱骨近端骨折的治疗原则是争取理想的复位，尽可能保留肱骨头的血运，保持骨折端的稳定，并能早期功能锻炼[4]。无明显移位的一部分骨折保守治疗有一定效果，但对于移位明显的肱骨近端二、三、四部分骨折仍需手术治疗。手术的目的是通过可靠有效的内固定使患者能早期安全的功能锻炼，最终恢复良好的肩关节功能。但是传统的接骨板如三叶草钢板、T形钢板等因钢板体积较大，与骨质接触面增大，术中软组织剥离广泛，对肩袖的损伤较重，对结节的复位固定不牢固，可产生肩峰撞击症，影响肩外展功能。同时对于骨质疏松的老年患者，螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合的发生率很高。增加了骨折不愈合和肱骨头缺血坏死率。与传统钢板螺钉系统相比，LPHP通过头部螺纹的螺钉直接与接骨板上带螺纹的螺孔相锚合，形成稳固的内固定支架系统，起到“生物学钢板”的作用，符合生物力学原理，避免了因螺钉松动而导致的钢板对骨折固定作用的丧失。对于骨质疏松患者能防止在普通钉板系统中经常出现的过度拧入所导致的骨内螺纹切割，造成螺钉与骨的咬合力下降。因而可有效防止骨质疏松的脱钉和骨折移位现象发生。且LPHP近端锁定螺钉具有成角稳定性，抗拔出能力较强。内固定效果可靠，术后无需外固定，可早期功能锻炼。将LPHP作为内固定支架使用，不需要进行精确预弯。同时，锁定接骨板和螺钉成角稳定机制不依赖接骨板摩擦力提供稳定[4]，不需紧贴骨表面，不对骨面造成压力，使之成为单纯的牵张应力，降低骨膜的损伤，最大程度的保护了钢板下方皮质骨的血供，符合BO生物固定原则。并且此手术入路操作简单，沿肩关节皮纹方向，双小切口而且损伤较小，无需广泛暴露与剥离，符合微创操作原则。
综上所述，应用微创小切口LPHP治疗肱骨近端骨折，具有操作简单，创伤较小的优点，符合AO创伤治疗原则。使患者能在可靠有效的内固定基础上，早期进行功能锻炼，最大程度的恢复了肩关节的功能，具有很好的临床应用价值 ......
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