如何运用物理体检诊断方法提高肝脏疾病诊断率
肝脏是人体内最大的消化腺，也是重要的代谢器官。它的机能比较复杂，有人比喻肝是一个庞大的“化工厂”，与机体代谢关系密切。虽然现代医学诊断新技术不断发展，在肝病诊断上增添了许多新方法，但肝脏的物理体检诊断仍是所有检查方法中最方便、最基础也是最重要的检查手段，许多肝脏疾病通过详细了解病史和认真进行物理检查，是可以得出初步诊断的。这一点在基层医疗卫生机构尤其显现出其重要意义，而肝脏物理体检诊断也成为临床工作中必须掌握的基本功之一。现就有关肝脏物理检查方法及注意事项作一简要介绍，仅供临床工作者参考。
1 肝脏解剖
肝脏是人体内最大的实质性腺体，约占成人体重的五十分之一。它拥有丰富的血管系统，外观呈红褐色，质软而脆。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，其左叶越过前正中线经胸骨剑突达左季肋部。肝脏整体外形呈不规则楔形，表面被覆致密结缔组织被膜，借助于矢状位的镰状韧带将肝脏分为左、右两叶，右叶宽厚、左叶扁薄。肝膈面光滑而隆凸，与横膈相邻；脏面凹陷不平，怀抱胆囊。肝前缘锐利、后缘圆钝。
2 肝脏的物理体检方法
肝脏物理体检诊断方法包括视、触、叩、听四个方面，其中以触诊在临床上较为常用，并发挥重要作用。
2.1 视诊
主要是观察患者的精神或意识、营养状态、面容与表情、发育情况、以及病人所取的体位、步态等。慢性肝脏疾病患者多数营养状态不佳，面色晦暗、表情倦怠，若伴有黄疸，患者多呈肝病面容、皮肤黏膜巩膜发黄。进行皮肤黏膜评估时可见黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等表现。若视诊腹部发现右上腹肝区有局部隆起时，常提示肝脏占位性病变，如肝癌或肝包虫病等；若发现右上腹活动受限时，多提示存在肝脏或胆道的急性化脓性炎症的可能。
2.2 触诊
当进行肝脏触诊时，应重点注意其大小、质地、表面及边缘情况、有无压痛及搏动等情况。
2.2.1 触诊体位及注意事项
肝脏触诊时一般嘱被评估者取仰卧位，头部垫低枕或去枕平卧，充分暴露腹部，双膝关节屈曲，使腹部肌肉放松，两臂自然平放于身体两侧，作缓慢的腹式呼吸运动。评估者站在被评估者右侧，面向评估对象，手温暖而动作轻柔，边触诊边观察被评估者的反应与表情。若检查时患者精神紧张、挺腹或屏气等，可让其张口平静呼吸，或边触诊边与之交谈，以转移其注意力，从而减少腹壁紧张，利于触诊进行。
2.2.2 触诊方法 主要有单手触诊法和双手触诊法两种。
以单手触诊法检查肝脏时，评估者将右手四指并拢，掌指关节伸直，示指前端桡侧与右肋缘大致平行，置于右锁骨中线上估计肝下缘下方，触诊手法应与呼吸运动密切配合。当被评估者呼气时，腹壁松弛下陷，右手指随之压向腹部深处；当被评估者吸气时，肝脏随膈肌下降、腹壁隆起，右手随腹壁缓慢抬起并朝向肋缘方向稍加压，迎触肝脏下缘。如此反复，随呼吸进行触诊，由下而上，手指逐渐向肋缘移动，直至触及肝下缘或肋缘为止。若以双手触诊法检查肝脏，即在单手触诊法的基础上，将左手掌平放于被评估者右腰部，右拇指张开置于右季肋部，限制胸腔在吸气时扩张，使吸气时下移的肝脏更容易被触及。触诊时左手向上托举肝脏，右手在腹壁行单手滑行触诊。
2.2.3 触诊肝脏正常表现
肝脏因疾病肿大而被触及是临床上常见的主要体征。然而，肝脏触诊什么样的表现是正常的？肝脏是否被触及就是异常呢？这是临床工作者经常遇到的问题。
首先，正常成人肝脏一般在右锁骨中线的肋缘下不易触及，但腹壁松软或消瘦者深吸气时可于肋弓下触及肝脏，范围在1cm以内；剑突下一般可触及肝脏，但其下缘距剑突不超过3cm。另外，正常肝脏若被触及，其表现为触之质地柔软，表面光滑，边缘整齐，厚薄一致，局部无压痛及搏动。
2.2.4 肝脏触诊的临床意义
肝脏因病变性质不同物理性状表现各异，触诊时须综合判断其临床意义。一般若触及肝脏轻度增大，表面光滑，边缘较钝，质地尚软，轻度压痛，多为急性肝炎的表现。若肝脏增大明显，且常以左叶为主，表面平滑，边缘圆钝，有轻度压痛，肝-颈静脉返流征阳性，多为肝淤血，常见于右心衰患者。若肝脏早期增大、晚期缩小，质地较硬，边缘锐利，表面可触及结节，无压痛，常见于肝硬化患者。若肝脏明显增大，质地坚硬，表面有大小不等的结节或巨块，厚薄不一，边缘不整，压痛明显常提示肝癌的可能。若肝脏触诊局部有囊性肿块，明显压痛和肝区叩击痛，多提示肝脓肿的可能。
2.3 叩诊
临床上根据需要，也可用叩诊确定肝脏上、下界。因肝脏本身为不含气的实体脏器，故叩诊呈实音，肝上界因受肺组织覆盖而叩诊呈现浊音。
2.3.1 叩诊方法 一般沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线自上而下进行肝上界叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界。肝下界叩诊自腹部鼓音区开始，沿右锁骨中线自下而上叩诊，当鼓音变为浊音时，即为肝下界。
2.3.2 正常范围 正常匀称体型者，其肝上界在右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线上分别平第五肋间、第七肋间和第十肋间。肝下界平右侧肋缘。肝脏上下径在右锁骨中线上约为9-11cm。矮胖体型者肝上下界可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
2.3.3 肝界变化的临床意义 肝浊音界扩大常见于肝癌、肝脓肿、肝淤血、肝炎等；肝浊音界缩小常因肝硬化、急性重型肝炎、胃肠胀气等所致；若肝浊音界消失代之以鼓音，多是胃肠穿孔的征象之一。
2.4 听诊
肝脏听诊主要是血管杂音，正常肝脏不能闻及。若听到血管杂音常见于腹部或肝脏包块压迫肝动脉或发生门静脉高压时。
总之，临床工作中对肝脏患者进行正确而完整的物理体检，可以帮助我们收集面容及皮肤黏膜等方面的外在资料，同时通过触诊、叩诊检和听诊查可以了解肝脏的大小、实质、质地、表面和边缘情况、压痛及触痛、血管等各方面的内在性质变化。这些重要的物理体检资料对不仅肝脏疾病的临床诊断提供了有力的客观依据，而且对临床疗效判断、病情观察和护理均有一定帮助，尤其在基层医疗卫生机构更是意义重大。, 百拇医药(刘文英)
1 肝脏解剖
肝脏是人体内最大的实质性腺体，约占成人体重的五十分之一。它拥有丰富的血管系统，外观呈红褐色，质软而脆。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，其左叶越过前正中线经胸骨剑突达左季肋部。肝脏整体外形呈不规则楔形，表面被覆致密结缔组织被膜，借助于矢状位的镰状韧带将肝脏分为左、右两叶，右叶宽厚、左叶扁薄。肝膈面光滑而隆凸，与横膈相邻；脏面凹陷不平，怀抱胆囊。肝前缘锐利、后缘圆钝。
2 肝脏的物理体检方法
肝脏物理体检诊断方法包括视、触、叩、听四个方面，其中以触诊在临床上较为常用，并发挥重要作用。
2.1 视诊
主要是观察患者的精神或意识、营养状态、面容与表情、发育情况、以及病人所取的体位、步态等。慢性肝脏疾病患者多数营养状态不佳，面色晦暗、表情倦怠，若伴有黄疸，患者多呈肝病面容、皮肤黏膜巩膜发黄。进行皮肤黏膜评估时可见黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等表现。若视诊腹部发现右上腹肝区有局部隆起时，常提示肝脏占位性病变，如肝癌或肝包虫病等；若发现右上腹活动受限时，多提示存在肝脏或胆道的急性化脓性炎症的可能。
2.2 触诊
当进行肝脏触诊时，应重点注意其大小、质地、表面及边缘情况、有无压痛及搏动等情况。
2.2.1 触诊体位及注意事项
肝脏触诊时一般嘱被评估者取仰卧位，头部垫低枕或去枕平卧，充分暴露腹部，双膝关节屈曲，使腹部肌肉放松，两臂自然平放于身体两侧，作缓慢的腹式呼吸运动。评估者站在被评估者右侧，面向评估对象，手温暖而动作轻柔，边触诊边观察被评估者的反应与表情。若检查时患者精神紧张、挺腹或屏气等，可让其张口平静呼吸，或边触诊边与之交谈，以转移其注意力，从而减少腹壁紧张，利于触诊进行。
2.2.2 触诊方法 主要有单手触诊法和双手触诊法两种。
以单手触诊法检查肝脏时，评估者将右手四指并拢，掌指关节伸直，示指前端桡侧与右肋缘大致平行，置于右锁骨中线上估计肝下缘下方，触诊手法应与呼吸运动密切配合。当被评估者呼气时，腹壁松弛下陷，右手指随之压向腹部深处；当被评估者吸气时，肝脏随膈肌下降、腹壁隆起，右手随腹壁缓慢抬起并朝向肋缘方向稍加压，迎触肝脏下缘。如此反复，随呼吸进行触诊，由下而上，手指逐渐向肋缘移动，直至触及肝下缘或肋缘为止。若以双手触诊法检查肝脏，即在单手触诊法的基础上，将左手掌平放于被评估者右腰部，右拇指张开置于右季肋部，限制胸腔在吸气时扩张，使吸气时下移的肝脏更容易被触及。触诊时左手向上托举肝脏，右手在腹壁行单手滑行触诊。
2.2.3 触诊肝脏正常表现
肝脏因疾病肿大而被触及是临床上常见的主要体征。然而，肝脏触诊什么样的表现是正常的？肝脏是否被触及就是异常呢？这是临床工作者经常遇到的问题。
首先，正常成人肝脏一般在右锁骨中线的肋缘下不易触及，但腹壁松软或消瘦者深吸气时可于肋弓下触及肝脏，范围在1cm以内；剑突下一般可触及肝脏，但其下缘距剑突不超过3cm。另外，正常肝脏若被触及，其表现为触之质地柔软，表面光滑，边缘整齐，厚薄一致，局部无压痛及搏动。
2.2.4 肝脏触诊的临床意义
肝脏因病变性质不同物理性状表现各异，触诊时须综合判断其临床意义。一般若触及肝脏轻度增大，表面光滑，边缘较钝，质地尚软，轻度压痛，多为急性肝炎的表现。若肝脏增大明显，且常以左叶为主，表面平滑，边缘圆钝，有轻度压痛，肝-颈静脉返流征阳性，多为肝淤血，常见于右心衰患者。若肝脏早期增大、晚期缩小，质地较硬，边缘锐利，表面可触及结节，无压痛，常见于肝硬化患者。若肝脏明显增大，质地坚硬，表面有大小不等的结节或巨块，厚薄不一，边缘不整，压痛明显常提示肝癌的可能。若肝脏触诊局部有囊性肿块，明显压痛和肝区叩击痛，多提示肝脓肿的可能。
2.3 叩诊
临床上根据需要，也可用叩诊确定肝脏上、下界。因肝脏本身为不含气的实体脏器，故叩诊呈实音，肝上界因受肺组织覆盖而叩诊呈现浊音。
2.3.1 叩诊方法 一般沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线自上而下进行肝上界叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界。肝下界叩诊自腹部鼓音区开始，沿右锁骨中线自下而上叩诊，当鼓音变为浊音时，即为肝下界。
2.3.2 正常范围 正常匀称体型者，其肝上界在右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线上分别平第五肋间、第七肋间和第十肋间。肝下界平右侧肋缘。肝脏上下径在右锁骨中线上约为9-11cm。矮胖体型者肝上下界可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
2.3.3 肝界变化的临床意义 肝浊音界扩大常见于肝癌、肝脓肿、肝淤血、肝炎等；肝浊音界缩小常因肝硬化、急性重型肝炎、胃肠胀气等所致；若肝浊音界消失代之以鼓音，多是胃肠穿孔的征象之一。
2.4 听诊
肝脏听诊主要是血管杂音，正常肝脏不能闻及。若听到血管杂音常见于腹部或肝脏包块压迫肝动脉或发生门静脉高压时。
总之，临床工作中对肝脏患者进行正确而完整的物理体检，可以帮助我们收集面容及皮肤黏膜等方面的外在资料，同时通过触诊、叩诊检和听诊查可以了解肝脏的大小、实质、质地、表面和边缘情况、压痛及触痛、血管等各方面的内在性质变化。这些重要的物理体检资料对不仅肝脏疾病的临床诊断提供了有力的客观依据，而且对临床疗效判断、病情观察和护理均有一定帮助，尤其在基层医疗卫生机构更是意义重大。, 百拇医药(刘文英)