显微镜下行精索静脉曲张高位结扎术25例的体会
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【摘要】目的 探讨显微镜在精索内静脉高位结扎手术中的应用。 方法 25 例精索静脉曲张患者，均行显微镜精索内静脉高位结扎术，其中单纯左侧 16 例，双侧 9 例。 结果25 例患者手术均取得成功，单侧手术时间平均( 42. 3 ± 10. 2)min，双侧手术时间平均( 58. 4 ± 9. 7)min，术中出血量平均( 15. 4 ±5. 2)ml。无中转开放手术，术中无肠管损伤、睾丸动脉误扎，术后无穿刺口出血、感染，无阴囊血肿，无腹壁穿刺处疝形成。术后 6 个月复查精液常规，精子密度计数及精子活率较术前明显提高( P <0. 01 或 P <0. 05) 。 结论 显微镜行精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张是安全可行的，随着器械的不断改进和完善，单孔腹腔镜手术具有更广阔的发展前景。
【关键词】腹腔镜检查； 精索静脉曲张； 高位结扎术
精索静脉曲张是泌尿外科男性常见病，发病率在正常男性人群中为 10% ～ 15%，以左侧多见，是男性不育症最常见的病因，传统的治疗方法为开放手术 精索内静脉高位结扎术。国内自 1992年以来开展传统三孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术，取得较好的疗效。2009 年 9 月 ～2012 年 8 月我院行显微镜精索内静脉高位结扎术 25 例，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 25 例，平均年龄 23.4( 18 ～35) 岁。其中，单纯左侧 16 例，双侧 9 例。术前均行彩超检查确诊，排除继发因素。其中，Ⅱ度 10 例，Ⅲ度 15 例，伴有不同程度的阴囊坠胀痛。同时行精液常规检查，其中弱精症 23 例，不育症 18 例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉与体位
术前留置尿管，静脉全麻，取20°头低脚高位，左侧手术时，右侧倾斜20°卧位，术者站在患者右侧。右侧手术时，左侧倾斜20°卧位，术者站在患者左侧。
1.2.2 手术步骤
先用两把布巾钳提起脐两侧皮肤，向两侧拉开，使脐孔成一直线，用尖刀在脐下横形切开皮肤约2.5 cm，切开皮下后沿腹白线纵形切开，不损伤腹直肌，逐层切开腹壁，包括脐正中襞，进入腹腔，直视下插入单孔三通道穿刺器( 规格25 ×40mm) 。该穿刺通道器形如车轮钢圈，上下两环外圈直径4 cm，中间内芯直径2. 5 cm。该穿刺通道器带有外鞘充气装置及3个呈倒“品”字形排列的穿刺通道。内环经切口置入腹腔内，外环留在皮肤外，分别用穿刺针带入穿刺软管，将内环口与外环口拉紧固定于皮肤处，气腹管一端接穿刺通道器的进气口，并连接一三通管便于放气。充气压力约12 ～15mmHg( 1.6 ～2.0 kPa) 。使用显微镜在患侧脐侧韧带外侧腹股沟内环上方1. 5 cm处找到精索血管，在内环上方精索血管外侧 T 形切开侧腹膜，显露精索血管并游离，根据外形、颜色及搏动情况辨别出睾丸动脉，在游离血管过程中，因操作中刺激血管，可引起精索内动脉痉挛，短期内难以见到其搏动，可暂停操作数分钟，大多能观察到动脉搏动。游离出精索内静脉，大多为1 ～2支，用 Hem-o-Lok 结扎2次，并剪断，检查无活动性出血，以弯持针器与可吸收线缝合切开的侧腹膜。如为双侧病变，改变体位更换术者位置同法行对侧手术。吸尽腹腔内积血，不留置腹腔引流管，结束手术。
1.3 统计学方法
应用sPSS软件进行统计学处理。数据以x±s表示。手术前后指标比较采用 t 检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结 果
本组 25 例手术均获得成功，手术时间单侧平均( 42. 3 ±10. 2)min，双侧平均( 58. 4 ±9. 7)min，术中出血量平均( 15. 4 ±5. 2)ml。术中无另外增加穿刺通道，无中转开放手术，无肠管损伤，无睾丸动脉误扎。术后无穿刺伤口出血和感染，无阴囊血肿，无腹壁穿刺处疝形成。所有患者术后 2 ～ 3 个月临床症状基本消失，复查彩超提示扩张的精索静脉管腔回缩，血管无返流。术后 6 个月复查精液常规，精子密度计数及精子活率均较术前提高( P < 0. 01 或P < 0. 05) ，而畸形精子率手术前后比较无统计学差异( P >0. 05) ，见表。
3 讨 论
精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起的回流不畅，或静脉瓣不全导致静脉倒流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，在阴囊内形成血管性团块，是男性一种常见病，发病率约10% ～ 15% ，临床以左侧多见，约占 85% ～ 90% ，但双侧发病率可达 40%，单纯右侧罕见，在不育男性中占 15% ～20%。
本病与以下因素有关： ①直立姿势影响精索静脉回流； ②静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全； ③静脉瓣膜缺损或关闭不全； ④左侧精索内静脉行程长并成直角进入肾静脉，静脉压力高； ⑤左侧精索内静脉可能受乙状结肠压迫； ⑥近端钳夹，由于左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高可致左精索静脉压力亦升高；⑦远端钳夹，左髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左精索静脉部分回流受阻。
本组 25 例手术均获得成功，术中未另外增加穿刺通道，无中转开放手术，无肠管损伤及睾丸动脉误扎。术后无穿刺伤口出血和感染、阴囊血肿及腹壁穿刺处疝形成。作者体会： ① 单孔腹腔镜是置入一个穿刺通道器，观察镜及操作器械从同一切口进入腹腔，不利操作，有相互影响操作等缺点。本组在穿刺通道器上用穿刺针带入穿刺软管，同时使用可弯曲调节分离钳、电钩、持针钳、Hem-o-Lok 钳及分离剪等器械，最大程度避免了术者和助手在操作器械与观察镜之间的相互干扰 ......
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