手Ⅱ区屈肌腱显微外科修复术后早期活动预防肌腱粘连
【中图分类号】R616.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0013-01
【摘要】 目的 探讨显微外科技术修复Ⅱ区指屈肌腱损伤以及术后早期功能活动减少肌腱粘连的方法。方法 彻底清创后一期在4～ 6倍镜下以改良Kessler方法修复Ⅱ区屈肌腱损伤患者63例87指， 术后患者采取早期综合康复训练。结果 术后随访6～12个月，手功能恢复优良率93.1%。提示一期显微外科修复及早期综合康复训练， 可有效降低并发症发生率。
【关键词】 手Ⅱ区屈肌腱；显微外科修复；早期活动；粘连
屈指肌腱Ⅱ区( 腱鞘区) 亦称无人区，是从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处( 即中节指骨中段)[1]， 在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连[2]， 处理困难， 效果较差。笔者于2009 年9 月～2011 年9 月对手部屈肌腱Ⅱ区屈指深、浅肌腱同时断裂的63例患者采取一期显微无创技术修复， 术后行物理治疗、运动疗法及早期功能活动等康复治疗， 获得满意的疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例均为新鲜的Ⅱ区指浅、深屈肌腱同时损伤。男41例，女22例；年龄14～64 岁，平均28岁。损伤部位：右手49 例，左手14例。致伤原因： 切割伤51例，电锯伤8 例，挫裂伤4例。其中2例合并指神经损伤，6 例有指骨折，伤后至手术时间最短1h，最长6h。
1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后，上止血带， 常规3%双氧水、生理盐水冲洗，碘伏消毒，铺无菌巾单，细致清创，寻找屈指深、浅肌腱的断端，伸指位损伤者断裂的远端较易寻找，屈指位损伤者断裂远端需充分屈曲伤指才能显露，必要时需作辅助Z字延长切口，注意保护血管神经束，如果血管神经束损伤应同时修复。有骨折者先行骨折复位内固定。暴露屈肌腱腱鞘，在创口附近将1～2cm长的屈肌腱腱鞘作瓣状翻开，此时应注意保护A2及A4滑车的完整性，同时对损伤的鞘膜进行清创剪除，将肌腱断端均用注射针头予以固定，以便在无张力下操作，找出肌腱两断端进行下一步修复。如肌腱断端回缩较远，屈腕、屈掌指关节不能显露者，可在掌中横纹处中部另作小切口，将找到的近侧断端先作缝线， 然后回送到断裂切口处，禁止盲目钳夹肌腱。肌腱修复(均在4～6倍显微镜下操作修复)：肌腱断端平整者，在偏掌侧采用3-0无创伤尼龙线作改良Kessler法缝合，周边以6-0无创尼龙线连续褥式缝合断端，使其光滑；对有不同程度挫伤和断端不整者，在修整肌腱断端后，用同法修复。对无法修复的行浅屈肌腱切除术。腱鞘修复：腱鞘创面平整无缺损或修整后缺损不超过2mm者，用6-0 无创尼龙缝线作外翻缝合，保持腱鞘管壁内层光滑；对腱鞘缺损较大不能直接缝合的，止血后给予透明质酸外涂。
, 百拇医药
1.3 术后处理 用短臂石膏托固定腕关节屈曲约30°，掌指关节屈曲约60°位[3]，使患指可在石膏制动的范围内主动伸指、被动屈指。术后24h开始上述功能锻炼，术后第一天轻微被动屈曲患指，一周内仅屈曲手指中、末节；一周后加大中、末节活动幅度，开始活动患指近节，并用健手辅助屈曲患指，以患者能忍受为宜，保证近指间关节屈曲10°～ 30°，维持2～4s，然后缓慢主动伸直，1d 进行4～6次屈伸练习；2 周后加理疗；4 周后指间关节主动屈曲幅度继续加大，同时主动伸直，1d 进行10～20次，去除石膏托，对屈曲范围不满意者辅以被动、大力屈曲。开始主动屈曲训练时，要在医生指导下进行，避免蛮力操作。对伸直不足患指，间断给予夹板伸直位固定。患者出院后每周复诊1 次，指导其功能锻炼，持续3个月。有指骨折者需石膏托外固定至4～6 周才能去除外固定进行主动的抗阻力训练 。
2 结果
2.1 疗效评价标准 术后随访6～12个月， 疗效评定标准[4]依据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的方法，按患指主动活动范围(TAM)系统评价。优：屈伸活动正常， TAM>220°；良：功能为健指的75% 以上，TAM 200°～ 220°；可：功能为健指的50%～ 75% ， TAM180°～ 200°；差：功能为健指的50% 以下，TAM<180°。
, 百拇医药
2.2 疗效评价结果
患者常规住院 10-14 d ，拆线后出院，行门诊定期复查，术后随访6～12月。按照上述标准评定：本组病人共63例，87指，优 54指，占62.06%；良 27指，占31.03%；可 6指，占6.70%；术后均无肌腱断裂，优良率达93.1 %。
3 讨论
手部屈肌腱Ⅱ区鞘管容积小，血供差，一期同时缝合断裂的屈指深、浅肌腱易致粘连，显微外科技术在肌腱修复中的应用，可最大程度地提高肌腱损伤修复的疗效。上述介绍的方法注重无创技术，减少了对肌腱、腱鞘及腱周组织的损伤，同时牢固的缝线能将肌腱断端缝接平滑，无外翻膨大，抗拉力及抗张力强度大，可使肌腱早期活动减少粘连[5]；对近侧回缩的肌腱断端，不采取盲目掏夹钳取，而用辅助小切口回送肌腱断端方法，减少了肌腱的损伤。同时修复腱膜及腱鞘，最后彻底止血放置少量透明质酸。在手术显微镜下，组织的解剖层次、细微结构和微血管神经清楚可辨，易于判断组织损伤程度和界限，操作创伤微小。术后根据受伤时患者不同位置采取不同的石膏外固定法。另外由于一期缝合了两肌腱保护了浅腱的腱鞘系统且牢固度也得以加强，有利于早期活动，加速肌腱愈合，并减少粘连。术中需注意显微无创技术，保护好腱鞘，吻合口处放置少量透明质酸，减少肌腱粘连机会。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为：Ⅱ区指屈肌腱损伤应强调早期显微修复，术中彻底清创是保障手术成功的前提，采用改良Kessler吻合显微修复肌腱和鞘管可有效提供康复时所需要的强度和最大限度的保护肌腱的血运，而术后早期应用石膏或支具固定并进行有控制的功能锻炼可最大限度的恢复肢体的功能。只有采用以上综合措施，才能最大限度的减少肌腱粘连的发生的机会。
参考文献
[1] 王澍寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：444-445
[2] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M]上海：上海医科大学出版社， 1999：423-427
[3] Crenshan主编.坎贝尔骨科手术大全 (上册)[M].上海：上海翻译出版公司，1991： 103-104
[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，13(3)：4-9
[5] 兰秀夫.预防肌腱粘连方法的研究进展 [J].临床骨科杂志，2003，6(2)：187-190, 百拇医药(梁嘉樑 孙军锁 景斗星 靳文阔 何伟)
【摘要】 目的 探讨显微外科技术修复Ⅱ区指屈肌腱损伤以及术后早期功能活动减少肌腱粘连的方法。方法 彻底清创后一期在4～ 6倍镜下以改良Kessler方法修复Ⅱ区屈肌腱损伤患者63例87指， 术后患者采取早期综合康复训练。结果 术后随访6～12个月，手功能恢复优良率93.1%。提示一期显微外科修复及早期综合康复训练， 可有效降低并发症发生率。
【关键词】 手Ⅱ区屈肌腱；显微外科修复；早期活动；粘连
屈指肌腱Ⅱ区( 腱鞘区) 亦称无人区，是从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处( 即中节指骨中段)[1]， 在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连[2]， 处理困难， 效果较差。笔者于2009 年9 月～2011 年9 月对手部屈肌腱Ⅱ区屈指深、浅肌腱同时断裂的63例患者采取一期显微无创技术修复， 术后行物理治疗、运动疗法及早期功能活动等康复治疗， 获得满意的疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例均为新鲜的Ⅱ区指浅、深屈肌腱同时损伤。男41例，女22例；年龄14～64 岁，平均28岁。损伤部位：右手49 例，左手14例。致伤原因： 切割伤51例，电锯伤8 例，挫裂伤4例。其中2例合并指神经损伤，6 例有指骨折，伤后至手术时间最短1h，最长6h。
1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后，上止血带， 常规3%双氧水、生理盐水冲洗，碘伏消毒，铺无菌巾单，细致清创，寻找屈指深、浅肌腱的断端，伸指位损伤者断裂的远端较易寻找，屈指位损伤者断裂远端需充分屈曲伤指才能显露，必要时需作辅助Z字延长切口，注意保护血管神经束，如果血管神经束损伤应同时修复。有骨折者先行骨折复位内固定。暴露屈肌腱腱鞘，在创口附近将1～2cm长的屈肌腱腱鞘作瓣状翻开，此时应注意保护A2及A4滑车的完整性，同时对损伤的鞘膜进行清创剪除，将肌腱断端均用注射针头予以固定，以便在无张力下操作，找出肌腱两断端进行下一步修复。如肌腱断端回缩较远，屈腕、屈掌指关节不能显露者，可在掌中横纹处中部另作小切口，将找到的近侧断端先作缝线， 然后回送到断裂切口处，禁止盲目钳夹肌腱。肌腱修复(均在4～6倍显微镜下操作修复)：肌腱断端平整者，在偏掌侧采用3-0无创伤尼龙线作改良Kessler法缝合，周边以6-0无创尼龙线连续褥式缝合断端，使其光滑；对有不同程度挫伤和断端不整者，在修整肌腱断端后，用同法修复。对无法修复的行浅屈肌腱切除术。腱鞘修复：腱鞘创面平整无缺损或修整后缺损不超过2mm者，用6-0 无创尼龙缝线作外翻缝合，保持腱鞘管壁内层光滑；对腱鞘缺损较大不能直接缝合的，止血后给予透明质酸外涂。
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1.3 术后处理 用短臂石膏托固定腕关节屈曲约30°，掌指关节屈曲约60°位[3]，使患指可在石膏制动的范围内主动伸指、被动屈指。术后24h开始上述功能锻炼，术后第一天轻微被动屈曲患指，一周内仅屈曲手指中、末节；一周后加大中、末节活动幅度，开始活动患指近节，并用健手辅助屈曲患指，以患者能忍受为宜，保证近指间关节屈曲10°～ 30°，维持2～4s，然后缓慢主动伸直，1d 进行4～6次屈伸练习；2 周后加理疗；4 周后指间关节主动屈曲幅度继续加大，同时主动伸直，1d 进行10～20次，去除石膏托，对屈曲范围不满意者辅以被动、大力屈曲。开始主动屈曲训练时，要在医生指导下进行，避免蛮力操作。对伸直不足患指，间断给予夹板伸直位固定。患者出院后每周复诊1 次，指导其功能锻炼，持续3个月。有指骨折者需石膏托外固定至4～6 周才能去除外固定进行主动的抗阻力训练 。
2 结果
2.1 疗效评价标准 术后随访6～12个月， 疗效评定标准[4]依据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的方法，按患指主动活动范围(TAM)系统评价。优：屈伸活动正常， TAM>220°；良：功能为健指的75% 以上，TAM 200°～ 220°；可：功能为健指的50%～ 75% ， TAM180°～ 200°；差：功能为健指的50% 以下，TAM<180°。
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2.2 疗效评价结果
患者常规住院 10-14 d ，拆线后出院，行门诊定期复查，术后随访6～12月。按照上述标准评定：本组病人共63例，87指，优 54指，占62.06%；良 27指，占31.03%；可 6指，占6.70%；术后均无肌腱断裂，优良率达93.1 %。
3 讨论
手部屈肌腱Ⅱ区鞘管容积小，血供差，一期同时缝合断裂的屈指深、浅肌腱易致粘连，显微外科技术在肌腱修复中的应用，可最大程度地提高肌腱损伤修复的疗效。上述介绍的方法注重无创技术，减少了对肌腱、腱鞘及腱周组织的损伤，同时牢固的缝线能将肌腱断端缝接平滑，无外翻膨大，抗拉力及抗张力强度大，可使肌腱早期活动减少粘连[5]；对近侧回缩的肌腱断端，不采取盲目掏夹钳取，而用辅助小切口回送肌腱断端方法，减少了肌腱的损伤。同时修复腱膜及腱鞘，最后彻底止血放置少量透明质酸。在手术显微镜下，组织的解剖层次、细微结构和微血管神经清楚可辨，易于判断组织损伤程度和界限，操作创伤微小。术后根据受伤时患者不同位置采取不同的石膏外固定法。另外由于一期缝合了两肌腱保护了浅腱的腱鞘系统且牢固度也得以加强，有利于早期活动，加速肌腱愈合，并减少粘连。术中需注意显微无创技术，保护好腱鞘，吻合口处放置少量透明质酸，减少肌腱粘连机会。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为：Ⅱ区指屈肌腱损伤应强调早期显微修复，术中彻底清创是保障手术成功的前提，采用改良Kessler吻合显微修复肌腱和鞘管可有效提供康复时所需要的强度和最大限度的保护肌腱的血运，而术后早期应用石膏或支具固定并进行有控制的功能锻炼可最大限度的恢复肢体的功能。只有采用以上综合措施，才能最大限度的减少肌腱粘连的发生的机会。
参考文献
[1] 王澍寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：444-445
[2] 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M]上海：上海医科大学出版社， 1999：423-427
[3] Crenshan主编.坎贝尔骨科手术大全 (上册)[M].上海：上海翻译出版公司，1991： 103-104
[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，13(3)：4-9
[5] 兰秀夫.预防肌腱粘连方法的研究进展 [J].临床骨科杂志，2003，6(2)：187-190, 百拇医药(梁嘉樑 孙军锁 景斗星 靳文阔 何伟)