膝关节骨性关节炎阶梯性治疗进展(1)
【摘 要】骨性关节炎是与多种因素相关的慢性、渐进性、退行性、继发性增生的关节疾病，属于一种全身性疾病。本病多累及手指关节、髋、膝、脊柱等关节，其中膝关节是各个关节中最易发病的关节。膝关节骨性关节炎发病机制复杂，不仅仅是一种单纯的老化过程。该疾病常见于40岁以上的中老年人，随年龄增长，发病率呈正相关性增长。农村人群的患病率高于城镇人群的患病率，在性别上发病率无明显差异。发作期常以关节疼痛、肿胀、僵硬及活动障碍为临床表现，严重者可出现膝关节畸形等问题，疾病末期可导致关节功能丧失，致残率达50%以上，严重影响患者生活质量，加重家庭和社会的经济负担。本文对膝关节骨性关节炎的研究，了解国内外膝关节骨性关节炎的阶梯性治疗现状，对其临床分期和阶梯性治疗方面的研究进展进行综述。
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)05-03--01
1 诊断及临床分析
1.1 诊断标准
2010年中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊断及治疗指南》(新版)：必须近1个月大多数时间有膝关节疼痛、有骨摩擦音两项以及至少有以下三项中的两项[1]：晨僵时间≤30min：年龄≥38岁；有骨性膨大。临床+放射学+实验室标准：(1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛；(2) X线片示骨赘形成；满足(1)+(2)条可诊断为膝骨关节炎。若无X片资料，则需关节液检查符合骨关节炎、年龄>40岁、晨僵≤30min、有骨摩擦音，上述四项中至少满足三项方可确诊为膝关节骨关节炎{2}。
1.2 Grade X线分级标准
0级：无骨赘者。
Ⅰ级：关节间隙无明显变化，有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。
Ⅱ级：关节间隙变窄(25%以下)，有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。
Ⅲ级：关节间隙变窄(50%～75%)，有明显骨质增生，骨硬化像。
Ⅳ级：关节间隙变窄(75%以上)，有轻微骨质增生，骨硬化。
1.3 分期标准
1.3.1 早期：症状表现为膝关节疼痛，多见于前侧，上下楼梯或站起时尤重，无明显畸形；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，关节周围及髌前压痛，关节活动可；X 线表现(Grade分期)Ⅰ级{3}。
1.3.2 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，或有屈膝畸形及活动受限，关节不稳；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，麦氏征内侧(+)，膝关节内侧及内侧副韧带处压痛；X 线表现Ⅱ、Ⅲ级。
1.3.3 晚期：疼痛严重，行走需支具辅助或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，关节严重不稳；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，或髌骨固定，膝关节内外侧均压痛，膝内外翻试验或加强试验阳性；X线表现Ⅳ级。
2 阶梯性治疗
2.1 定义
阶梯疗法是根据疾病特点(患者的病情、体质、临床分期分型特点等实际情况)选择规范化的、程序化的、递进性的、科学合理的治疗方法。膝关节骨性关节炎治疗的阶梯疗法是依次采用保守康复→微创介入手术→传统手术3个不同梯级治疗{4}。
2.2 第一阶梯(Ⅰ期)：
即保守康复治疗，并非单一的治疗方法，而是包括健康教育、功能锻炼、中西药应用、针灸推拿及运动支持在内的多种治疗方法的重叠，是以缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点，以患者的康复为目标的治疗方法，适用于膝关节骨性关节炎的各期{5}。
2.2.1 健康教育在对疾病治疗过程中，应予以患者健康教育，使患者最大程度上了解膝关节骨性关节炎疾病进展所带来的危害，倡导良好的生活方式，如减轻体重，在上下楼梯、下蹲及坐位站立时借助外界力量减轻膝关节负重等，提高患者疾病意识及卫生保健意识，强化患者依从性，培养良好的生活习惯，掌握膝关节保护方法，从而为后期治疗的顺利推进保驾护航{6}。
2.2.2 功能锻炼主要是科学运用等速、等张以及等长等肌力锻炼及训练方式，在缓解症状的同时强化膝关节张力，促进膝关节功能恢复，避免进一步出现膝关节软骨退变等问题[7]。其中以等速肌力训练最为安全有效。适当的功能锻炼可保持膝关节稳定防止股四头肌萎缩，如游泳、直腿抬高锻炼等。
2.2.3 中医治疗涵盖广泛，包括中药内治、外用、针灸推拿等。中医认为膝关节骨性关节炎归属于痹证异常，从根本上來说归因于肝肾亏虚证、气滞血瘀证、寒湿阻滞证，风寒湿邪及劳损常为外因，故常用六味地黄丸、独活寄生汤、补肾壮骨汤等有活血化瘀及补肾壮阳作用的中药方剂内服治疗该疾病。现有研究表明临床有效率基本达90%以上。中药外治主要是将具有补益肝肾、散寒除湿、活血化瘀、通络止痛作用的中药通过熏洗、外敷及离子透入等局部用药方式，透过皮肤吸收使药物直达患处，缓解疼痛症状，改善关节局部血液循环，强化关节的营养，作用直接，起效快[8]。此外，可以运用针灸与推拿互相配合，拉伸关节、按压膝三联(膝眼、血海、梁丘)、鹤顶、阴陵泉、足三里等穴位治疗膝关节骨性关节炎，其主要功能是调节神经功能、矫正膝关节不正常的解剖结构、解除粘连及挛缩组织以及恢复肌肉弹性，从而缓解疼痛，改善活动功能。
2.2.4 西药治疗目前有关膝关节骨性关节炎西药治疗以对症治疗为目的，旨在改善疼痛症状，尽可能阻止膝关节骨性关节炎的进展，促进关节修复。口服西药主要分为抗炎镇痛类和氨基葡萄糖类两大类{9]。抗炎镇痛类又包括非甾体类(NSAIDs)和特异性环氧化酶-2(COX-2)抑制药，前者代表药为双氯芬酸钠，既往作为治疗膝关节骨性关节炎的首选药，抗炎镇痛效果明显，能缓解膝关节骨性关节炎引发的中度疼痛，但胃肠道不良反应同样显著，且对严重疼痛者治疗效果不理想；后者以塞来昔布为代表，在缓解疼痛症状的同时兼具修复软骨作用，且副作用较前者小，是目前的优选药。氨基葡萄糖类属于软骨营养药，同时也是关节软骨的组成部分，除改善疼痛外，其重要功能是补充软骨基质，抑制胶原酶及磷脂酶A2 活性，阻断氧自由基产生及蛋白水解酶活性，辅助软骨修复，阻断膝关节骨性关节炎的进展。近两年还有研究表明氨基葡萄糖还可以避免膝关节间隙狭窄等问题。芬必得凝胶、联邦镇痛霜以及扶他十小乳胶等外用则是西药的局部治疗，有一定缓解症状的效果。, 百拇医药(陆吉利 陆晓生)
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)05-03--01
1 诊断及临床分析
1.1 诊断标准
2010年中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊断及治疗指南》(新版)：必须近1个月大多数时间有膝关节疼痛、有骨摩擦音两项以及至少有以下三项中的两项[1]：晨僵时间≤30min：年龄≥38岁；有骨性膨大。临床+放射学+实验室标准：(1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛；(2) X线片示骨赘形成；满足(1)+(2)条可诊断为膝骨关节炎。若无X片资料，则需关节液检查符合骨关节炎、年龄>40岁、晨僵≤30min、有骨摩擦音，上述四项中至少满足三项方可确诊为膝关节骨关节炎{2}。
1.2 Grade X线分级标准
0级：无骨赘者。
Ⅰ级：关节间隙无明显变化，有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。
Ⅱ级：关节间隙变窄(25%以下)，有轻微骨质增生，可见软骨下骨硬化。
Ⅲ级：关节间隙变窄(50%～75%)，有明显骨质增生，骨硬化像。
Ⅳ级：关节间隙变窄(75%以上)，有轻微骨质增生，骨硬化。
1.3 分期标准
1.3.1 早期：症状表现为膝关节疼痛，多见于前侧，上下楼梯或站起时尤重，无明显畸形；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，关节周围及髌前压痛，关节活动可；X 线表现(Grade分期)Ⅰ级{3}。
1.3.2 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，或有屈膝畸形及活动受限，关节不稳；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，麦氏征内侧(+)，膝关节内侧及内侧副韧带处压痛；X 线表现Ⅱ、Ⅲ级。
1.3.3 晚期：疼痛严重，行走需支具辅助或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，关节严重不稳；体征：浮髌试验(+)或(-)，髌骨研磨试验(+)，或髌骨固定，膝关节内外侧均压痛，膝内外翻试验或加强试验阳性；X线表现Ⅳ级。
2 阶梯性治疗
2.1 定义
阶梯疗法是根据疾病特点(患者的病情、体质、临床分期分型特点等实际情况)选择规范化的、程序化的、递进性的、科学合理的治疗方法。膝关节骨性关节炎治疗的阶梯疗法是依次采用保守康复→微创介入手术→传统手术3个不同梯级治疗{4}。
2.2 第一阶梯(Ⅰ期)：
即保守康复治疗，并非单一的治疗方法，而是包括健康教育、功能锻炼、中西药应用、针灸推拿及运动支持在内的多种治疗方法的重叠，是以缓解骨与软骨退变造成的关节疼痛，以保护关节功能为出发点，以患者的康复为目标的治疗方法，适用于膝关节骨性关节炎的各期{5}。
2.2.1 健康教育在对疾病治疗过程中，应予以患者健康教育，使患者最大程度上了解膝关节骨性关节炎疾病进展所带来的危害，倡导良好的生活方式，如减轻体重，在上下楼梯、下蹲及坐位站立时借助外界力量减轻膝关节负重等，提高患者疾病意识及卫生保健意识，强化患者依从性，培养良好的生活习惯，掌握膝关节保护方法，从而为后期治疗的顺利推进保驾护航{6}。
2.2.2 功能锻炼主要是科学运用等速、等张以及等长等肌力锻炼及训练方式，在缓解症状的同时强化膝关节张力，促进膝关节功能恢复，避免进一步出现膝关节软骨退变等问题[7]。其中以等速肌力训练最为安全有效。适当的功能锻炼可保持膝关节稳定防止股四头肌萎缩，如游泳、直腿抬高锻炼等。
2.2.3 中医治疗涵盖广泛，包括中药内治、外用、针灸推拿等。中医认为膝关节骨性关节炎归属于痹证异常，从根本上來说归因于肝肾亏虚证、气滞血瘀证、寒湿阻滞证，风寒湿邪及劳损常为外因，故常用六味地黄丸、独活寄生汤、补肾壮骨汤等有活血化瘀及补肾壮阳作用的中药方剂内服治疗该疾病。现有研究表明临床有效率基本达90%以上。中药外治主要是将具有补益肝肾、散寒除湿、活血化瘀、通络止痛作用的中药通过熏洗、外敷及离子透入等局部用药方式，透过皮肤吸收使药物直达患处，缓解疼痛症状，改善关节局部血液循环，强化关节的营养，作用直接，起效快[8]。此外，可以运用针灸与推拿互相配合，拉伸关节、按压膝三联(膝眼、血海、梁丘)、鹤顶、阴陵泉、足三里等穴位治疗膝关节骨性关节炎，其主要功能是调节神经功能、矫正膝关节不正常的解剖结构、解除粘连及挛缩组织以及恢复肌肉弹性，从而缓解疼痛，改善活动功能。
2.2.4 西药治疗目前有关膝关节骨性关节炎西药治疗以对症治疗为目的，旨在改善疼痛症状，尽可能阻止膝关节骨性关节炎的进展，促进关节修复。口服西药主要分为抗炎镇痛类和氨基葡萄糖类两大类{9]。抗炎镇痛类又包括非甾体类(NSAIDs)和特异性环氧化酶-2(COX-2)抑制药，前者代表药为双氯芬酸钠，既往作为治疗膝关节骨性关节炎的首选药，抗炎镇痛效果明显，能缓解膝关节骨性关节炎引发的中度疼痛，但胃肠道不良反应同样显著，且对严重疼痛者治疗效果不理想；后者以塞来昔布为代表，在缓解疼痛症状的同时兼具修复软骨作用，且副作用较前者小，是目前的优选药。氨基葡萄糖类属于软骨营养药，同时也是关节软骨的组成部分，除改善疼痛外，其重要功能是补充软骨基质，抑制胶原酶及磷脂酶A2 活性，阻断氧自由基产生及蛋白水解酶活性，辅助软骨修复，阻断膝关节骨性关节炎的进展。近两年还有研究表明氨基葡萄糖还可以避免膝关节间隙狭窄等问题。芬必得凝胶、联邦镇痛霜以及扶他十小乳胶等外用则是西药的局部治疗，有一定缓解症状的效果。, 百拇医药(陆吉利 陆晓生)