主动管理：家庭医生主动对辖区内慢性病控制异常患者进行干预管理。主动对转诊患者进行转诊后的跟踪，根据转诊结果进行管理，完成患者疾病治疗的动态、全程管理。

    1.6 基于健康管理理念的家庭医生服务模式，确立了家庭医生健康管理的新型服务模式 健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。全科医生应承担起时代赋予的社区健康管理使命[4]。因此中心家庭医生服务将健康管理理念贯穿整个服务过程。建立以需求和疾病防治为导向的家庭医生服务模式，体现对家庭个体和群体的健康全面监测、分析、评估， 提供健康咨询和对危险因素进行干预的全过程管理。以居民健康档案为抓手， 通过“检查(发现健康问题)一评估(认识健康问题) 一干预(解决健康问题)”这一途径，由家庭医生为居民制定有针对性的健康促进计划， 实施个性化健康干预， 幵展有效、互动的健康指导[5]。

    2 家庭医生模式下管理效果

    实施家庭医生服务以来，取得了明显的效果。签约家庭中慢性病患者在中心门诊就诊比例为90.6%；电子健康档案建立率100%；签约家庭居民常见慢性病以高血压、糖尿病居多；随访观察变化指标主要为6个即：基本情况、生活方式、社区医务人员满意度、服药状况、自我血压、血糖值知晓率。30天服药率由56.7%提高到83.9%；血压、血糖正常稳定率提高了27.6%；建立家庭医师契约关系后患者二级以上医院就诊频率降低51% ......