【中图分类号】R248 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2019)08-03--02

    护理文书主要是指护士在护理工作开展过程中所形成的各种图片、文字以及符号类的资料，是护理工作的有效记录，是正确诊断、选择治疗与护理方法的科学依据，体现了护理质量、医院医疗、管理水平以及忽视的专业素养，是教学、临床以及科研的重要资料。在护理记录中经常存在以下几方面的问题。

    第一，护理的文书缺失、记错、不全以及记录信息不完整。这种情况包含了患者基本护理情况、基本信息和内容不完整，病人使用的敷料、手术器械和其他用品使用记录不完整与错误，患者血压等指标没有记录，对于患者的护理文书存在修正与涂改的情况。比如，相同时间患者的体温记录单、体温单或者是危重病人护理记录单上的内容存在数值不符的情况。没有记录患者灌肠与大便的次数。体温单中将病人体温测量的日期以及天数写错，出入量进入存在误差，漏写手术天数，时间计算存在误差，漏写了患者住院時间、出院时间以及死亡时间等内容。

    第二，护理文书书写不够规范。这种情况包括了护理文书当中各楣栏项目的记录不够全面 ......