【摘 要】目的：探讨不良事件分享在消毒供应中心的应用效果。方法：CSSD对不良事件常规上报的基础上，由护士长按不良事件的性质选择性通知责任人在科内进行汇报分享，汇报者由专科工龄在2年以上的护理人员承担，并按医院护理部不良事件上报标准进行奖励。结果：观察组不良事件明显下降，特别是外标签错误、器械组装错误改善显著;观察组工作人员对不良事件相关内容知晓率上升;两组不良事件的发生与责任人的专科工龄相关，与责任人的职称、临床科室工作时间无关。结论：不良事件分享培训有效提高消毒供应中心工作人员的专科素质，有利于消毒供应中心工作质量的提高。

    【关键词】不良事件;消毒供应中心;分享

    【中图分类号】R972.9 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2020)04-12-252-02

    近年来病人安全问题已成为医院质量管理的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。消毒供应中心是医院供应无菌物品、器械的科室，其质量管理水平直接影响医院管理质量，重复手术器械的洗消工作更是控制医院感染的重要环节[1]。随着两规一标的修订，集中化管理的普及，消毒供应中心受器械物品高流通率和工作人员的问题，存在较大的病菌传播风险，其不良事件也更多的暴露于大众的视野中。为了规避CSSD消毒灭菌过程中存在的缺陷，提高CSSD工作人员风险评估意识，我院消毒供应中心实施了专科不良事件分享培训 ......