一例StanfordA型主动脉夹层合并AMI患者术后护理(1)
【摘 要】：总结了一例StanfordA型主动脉夹层合并急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者的术后护理经验。患者住院期间先后经历了升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，主动脉内球囊反搏术(Intra-AorticBalloonPump，IABP)，主动脉腔内修复术。护理要点包括：严密的病情观察、血流动力学监测、呼吸功能的监测、并发症的观察，包括出血、感染、肾功能不全。患者住院39天后病情好转，转出ICU。
【关键词】：主动脉夹层 急性心肌梗死 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)08-24--01
主动脉夹层(Aorticdissection，AD)是由于多种原因引起主动脉壁中层内撕裂，在主动脉壁中形成裂缝，在裂缝中存在血流，血流的形态可能是动态的，也有可能是凝固状态的，属于一种十分严重的主动脉疾病，患者病情重，死亡率高。AD是心血管疾病的灾难性急症，起病急、病死率高，如不及时诊治，在24h内每小时死亡率为1%～2%，48内死亡率高达50%，发病1周内死亡率达60%～70%，5年生存率仅为10%～15%，AD如果合并急性心肌梗死预后则进一步恶化，堪称临床灾难。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主动脉夹层患者，该患者入院后先后经历了升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入，冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，主动脉内球囊反搏术，主动脉腔内修复术。住院期间，患者面临心源性休克、呼吸功能衰竭，手术相关并发症：出血、感染、肾功能不全等多种护理问题，经积极治疗和精心护理，顺利转出ICU。现将护理经验报告如下。
1 临床资料
患者男，46岁，因胸闷不适两周入院。胸部CT检查示主动脉夹层，急诊以主动脉夹层收入我科。患者既往有高血压病史15年，口服厄贝沙坦片，血压控制可。脑出血病史，未留有后遗症。入院查体：体温：36.3℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，四肢血压：左上肢血压88/69mmHg、右上肢血压测不出、左下肢血压130/75mmHg、右下肢血压120/70mmHg。神志清，精神可，四肢肌力Ⅳ级，四肢末梢皮温凉，口唇紫绀，双侧桡动脉搏动可及，双侧股动脉搏动可及、对等，双侧足背动脉搏动可及。床边心电图显示：窦性心律不齐，ST-T波改变，Ⅲ、aVF导联QS型。床边心超显示主动脉瓣轻度反流，室壁运动不协调。入院诊断为主动脉夹层(StanfordA型)。完善术前准备，予急诊手术，在全麻体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，术中证实为慢性夹层，无急性发作，全心包腔黏连，巨大主动脉瘤，升主动脉，主动脉弓，降主动脉瘤样扩张，直径约10cm，夹层内可见大量灰白色陈旧性血栓形成。手术时间9小时，心肌阻断时间192min，体外循环机器运转时291min。术后当晚因少尿持续床边血滤，术后第二天心电图示房颤伴快速心室率，Ⅲ和aVF导联ST-T弓背抬高，心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，考虑心肌缺血损伤，术后第三天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，造影结果显示LAD近、中段弥漫轻度斑块。LCX远段弥漫轻度斑块。RCA近段局限狭窄90%，中、远段弥漫轻度斑块，狭窄20-30%，PLA近段狭窄40-50%，RCA近段植入一枚支架。术后第6天因心源性休克，循环不稳，在DSA下放置主动脉内球囊反搏，术后第10天拔出气管插管，术后第13天撤除IABP。术后第18天复查CT显示，主动脉内漏形成，于当天行主动脉腔内修复术，术后恢复顺利，回室后8h10min顺利脱机拔管。患者住院39天后病情好转，转出ICU。
2 护理
2.1 血流动力学的监测
2.1.1 升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术后三天内
患者术后回室时血管活性药有去甲肾上腺素0.3ug/(kg.min)、多巴胺5.0ug/(kg.min)、米力农0.5ug/(kg.min)，心率98次/分，窦性节律，血压为125/40mmHg，回室20min，心率127次/分，房颤心律，血压下降到80/39mmHg，予垂体1-3u/h持续泵入，肾上腺素0.03-0.05ug/(kg.min)，新活素20ug/h，去甲肾上腺素0.39ug/(kg.min)。5%葡萄糖注射液17ml+可达龙150mg持续泵入，20min泵完后，心率122-148次/分，房颤心律。予可达龙60mg/h持续泵入。5h后心律转为窦性心律。术后第三天心律再次转为房颤心律，140-162次/min，血壓最低至69/38mmHg，CVP17mmHg，CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8，多巴胺5.0ug/kg/min、去甲肾上腺0.55ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min、垂体4u/h、米力农0.5ug/kg/min泵入，患者循环不稳，复查心电图心电图示房颤伴快速心室率，III、aVF导联ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，BNP：1530pg/ml，TNT：6.17ug/L，肌酸激酶MB同工酶为53U/L，考虑心肌缺血损伤，AMI并发心源性休克。AMI是最严重的心血管急症，心源性休克又是AMI最危重的并发症之一，其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱，心排出量显著下降而导致的休克综合征，病死率高达70%，当天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术。因此术后三天内，严密观察血压，心律的动态变化，关注心电图、心超、实验室指标，CO/CI的范围，异常时及时汇报医生，遵医嘱调整血管活性药，关注用药后反应及疗效。, 百拇医药(杨婷婷 王哲芸 王志刚 叶家欣)
【关键词】：主动脉夹层 急性心肌梗死 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)08-24--01
主动脉夹层(Aorticdissection，AD)是由于多种原因引起主动脉壁中层内撕裂，在主动脉壁中形成裂缝，在裂缝中存在血流，血流的形态可能是动态的，也有可能是凝固状态的，属于一种十分严重的主动脉疾病，患者病情重，死亡率高。AD是心血管疾病的灾难性急症，起病急、病死率高，如不及时诊治，在24h内每小时死亡率为1%～2%，48内死亡率高达50%，发病1周内死亡率达60%～70%，5年生存率仅为10%～15%，AD如果合并急性心肌梗死预后则进一步恶化，堪称临床灾难。我科于2019年7月收治了一例StanfordA型主动脉夹层患者，该患者入院后先后经历了升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入，冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，主动脉内球囊反搏术，主动脉腔内修复术。住院期间，患者面临心源性休克、呼吸功能衰竭，手术相关并发症：出血、感染、肾功能不全等多种护理问题，经积极治疗和精心护理，顺利转出ICU。现将护理经验报告如下。
1 临床资料
患者男，46岁，因胸闷不适两周入院。胸部CT检查示主动脉夹层，急诊以主动脉夹层收入我科。患者既往有高血压病史15年，口服厄贝沙坦片，血压控制可。脑出血病史，未留有后遗症。入院查体：体温：36.3℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，四肢血压：左上肢血压88/69mmHg、右上肢血压测不出、左下肢血压130/75mmHg、右下肢血压120/70mmHg。神志清，精神可，四肢肌力Ⅳ级，四肢末梢皮温凉，口唇紫绀，双侧桡动脉搏动可及，双侧股动脉搏动可及、对等，双侧足背动脉搏动可及。床边心电图显示：窦性心律不齐，ST-T波改变，Ⅲ、aVF导联QS型。床边心超显示主动脉瓣轻度反流，室壁运动不协调。入院诊断为主动脉夹层(StanfordA型)。完善术前准备，予急诊手术，在全麻体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，术中证实为慢性夹层，无急性发作，全心包腔黏连，巨大主动脉瘤，升主动脉，主动脉弓，降主动脉瘤样扩张，直径约10cm，夹层内可见大量灰白色陈旧性血栓形成。手术时间9小时，心肌阻断时间192min，体外循环机器运转时291min。术后当晚因少尿持续床边血滤，术后第二天心电图示房颤伴快速心室率，Ⅲ和aVF导联ST-T弓背抬高，心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，考虑心肌缺血损伤，术后第三天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术，造影结果显示LAD近、中段弥漫轻度斑块。LCX远段弥漫轻度斑块。RCA近段局限狭窄90%，中、远段弥漫轻度斑块，狭窄20-30%，PLA近段狭窄40-50%，RCA近段植入一枚支架。术后第6天因心源性休克，循环不稳，在DSA下放置主动脉内球囊反搏，术后第10天拔出气管插管，术后第13天撤除IABP。术后第18天复查CT显示，主动脉内漏形成，于当天行主动脉腔内修复术，术后恢复顺利，回室后8h10min顺利脱机拔管。患者住院39天后病情好转，转出ICU。
2 护理
2.1 血流动力学的监测
2.1.1 升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入术后三天内
患者术后回室时血管活性药有去甲肾上腺素0.3ug/(kg.min)、多巴胺5.0ug/(kg.min)、米力农0.5ug/(kg.min)，心率98次/分，窦性节律，血压为125/40mmHg，回室20min，心率127次/分，房颤心律，血压下降到80/39mmHg，予垂体1-3u/h持续泵入，肾上腺素0.03-0.05ug/(kg.min)，新活素20ug/h，去甲肾上腺素0.39ug/(kg.min)。5%葡萄糖注射液17ml+可达龙150mg持续泵入，20min泵完后，心率122-148次/分，房颤心律。予可达龙60mg/h持续泵入。5h后心律转为窦性心律。术后第三天心律再次转为房颤心律，140-162次/min，血壓最低至69/38mmHg，CVP17mmHg，CO/CI6.7-9.4/3.3-4.8，多巴胺5.0ug/kg/min、去甲肾上腺0.55ug/kg/min、肾上腺素0.02ug/kg/min、垂体4u/h、米力农0.5ug/kg/min泵入，患者循环不稳，复查心电图心电图示房颤伴快速心室率，III、aVF导联ST-T弓背抬高。心超示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，EF36%，BNP：1530pg/ml，TNT：6.17ug/L，肌酸激酶MB同工酶为53U/L，考虑心肌缺血损伤，AMI并发心源性休克。AMI是最严重的心血管急症，心源性休克又是AMI最危重的并发症之一，其发生是由于大量坏死心肌收缩力减弱，心排出量显著下降而导致的休克综合征，病死率高达70%，当天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉球囊扩张术+经皮冠状动脉支架植入术。因此术后三天内，严密观察血压，心律的动态变化，关注心电图、心超、实验室指标，CO/CI的范围，异常时及时汇报医生，遵医嘱调整血管活性药，关注用药后反应及疗效。, 百拇医药(杨婷婷 王哲芸 王志刚 叶家欣)