产后出血的相关因素及预防护理措施研究进展
【摘 要】：本文通过对产后出血的定义，分别介绍了产妇因宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍引起的产后出血的因素以及护理预防措施
【关键词】：产后出血;影响因素;预防护理
【中图分类号】R714.46 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)08-24--01
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产超过1000ml，是产科最常见并发症，也是发展中国家最常见死亡因素。因此在产科临床工作中应注重产后出血的预防。有研究显示，造成产妇产后出血的因素主要包括宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。为此，笔者就产后出血出血的相关因素及预防护理措施综述如下。
1 宫缩乏力
宫缩乏力占了产后出血的70%～90%，是引发产后出血的主要因素[1]。宫缩乏力性产后出血患者大多起病急、病情危重，因此病具有较高子宫切除率、致死率，且部分患者不了解病情、不信任医护人员，从而将导致其心理出现焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。而妊高症、双胎、巨大儿是宫缩乏力的高危因素。
1.1 相关治疗药物及处理方法 米索前列醇、缩宫素、卡孕栓等均属于宫缩乏力性产后出血常用治疗药物，但若经对症治疗后仍未获得尚佳效果则需选用外科手术(如宫腔填塞、结扎动脉、栓塞动脉、切除子宫等)治疗此类患者，将对其身心均造成严重伤害。
1.2 预防措施 第一产程应密切观察胎心、宫缩情况，防止产程延长，必要时给予适量镇静剂，避免产妇处于衰竭状态;第二产程正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过快，胎肩娩出后立即肌肉注射缩宫素;第三产程正确处理胎盘娩出征象和测量出血量，不可过早牵拉脐带或按摩挤压子宫，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
2 胎盘因素
胎盘因素主要包括胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等。
2.1 胎盘早剥是指正常位置的胎盘于妊娠20周后或分娩期，在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离，是妊娠中、晚期产前出血的重要原因，是产科的危重症之一，其发病率高达0.4%～1%，并且高达1/3的围产儿死亡率和严重的母体发病率相关[2]。常见的诱发因素有妊娠期高血压，高龄妊娠，多次妊娠，宫内感染及胎膜破裂后子宫的突然收缩，双胎妊娠和羊水过多等。
2.2 胎盘粘连是胎盘滞留中一个类型，在产科中是较严重的分娩并发症，据临床经验，一般的产妇在发生胎盘粘连后，产后出血的几率较大。一旦处理不及时可直接危害产妇的健康和生命，因此，预防胎盘粘连的发生以及发生胎盘粘连时的正确处理至关重要。预防胎盘粘连的有效方法就是需要避免多次进行人工流产及行刮官术，自然流产或药物流产等相关的清宫术，如果多次刮宫或刮宫过深会更容易损伤子宫内膜及浅表肌层，从而导致一些病菌的感染。预防胎盘粘连的发生还可以采取有效的避孕措施。因为减少流产次数就是预防胎盘粘连最为关键的方法。
2.3 胎盘植入是由于子宫蜕膜组织的缺失或缺陷，胎盘绒毛组织从底蜕膜缺失或缺陷处与子宫肌层粘连、侵入、甚至穿透子宫肌层导致的胎盘病理状态。胎盘植入可造成不可预见的大出血，甚至危及孕妇和胎儿的生命，因此产前正确诊断有利于采取科学的临床决策，降低孕妇和胎儿的致病率和死亡率。
2.4 前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。其中有剖宫产史的前置胎盘常常因为伴有严重的产科出血及不良的母儿预后而被定义为凶险性前置胎盘。因为凶险性前置胎盘的胎盘位置前壁附着以及胎盘植入率的增高，导致产后难治性出血风险大大增加，且凶险性前置胎盘组产后出血≥1000ml的发生率大于40%。
3 软产道损伤
软产道损伤是指子宫下段、阴道、会阴发生的裂傷，其中以会阴伤最为常见。
3.1 子宫下段损伤因部位较隐蔽，临床易忽略。在子宫下段损伤的案例中，有13%的人因严重出血行开腹修补成功，有9.4%的人因失血过多或止不住血后出现失血性休克而造成子宫全切以保住性命[3]。所以在临床护理中对于隐蔽性较强的产后出血应密切观察，防止因子宫下段出血过多造成子宫全切。
3.2 阴道、会阴损伤不仅可引起产时较多的出血，也可使盆底组织失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂等疾病。软产道损伤所致的远期并发症是妊娠分娩远期病率中重要的一部分。因此，重视产妇发生软产道损伤的高危因素，及时正确地诊断处理和预防软产道损伤是降低软产道损伤并发症、提高围产保健的重要环节之一[4]。
3.3 软产道损伤原因：1.宫缩过强，产妇用力过大，胎儿娩出过快，会阴未充分扩张;2.产妇会阴、阴道软组织异常，主要包括会阴体发育差、组织肥厚、坚硬而缺乏弹性、陈旧性疤痕等局部伸展性差或阴道炎、贫血、妊娠高血压病使组织脆性增加容易造成裂伤;3.胎儿先露部径线过大。4.产妇骨盆出口狭窄，5.手术产或接产手法不当、或侧切不够充分、缩宫药物使用不当及不适当施加腹压造成会阴过度延展，胎儿娩出急促使软组织裂伤。
4 凝血障碍
产妇患有血液病、重症肝炎、羊水栓塞等皆可能引起产妇凝血功能障碍而致产后大出血。
4.1 血液病引起的凝血障碍：先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活均导致的凝血障碍。
4.2 重症肝炎引起的凝血障碍：其中乙肝病毒感染合并妊娠是高危妊娠之一，肝功能异常的乙肝病毒感染孕妇与正常孕妇产后出血发生率比较(22.3%vs.3.3%)[5]。
重症肝炎孕妇产后出血的发生风险增加，肝功能状况与其产后出血发生密切相关。对于重症肝炎孕妇应定期监测病情变化，一旦出现肝功能异常，应及时进行护肝及专科治疗。重症肝炎孕妇分娩后应严密观察出血量，以利于早期发现，尽快干预。
4.3 羊水栓塞是起病急、发展迅速、后果严重的产科并发症，发病率为4/10万～6/10万，发生于足月妊娠时产妇病死率高达80%[6]。羊水中含有大量的组织因子，进入血液后产生凝血反应，凝血反应致使血小板和凝血因子的大量消耗及继发纤溶，最终产妇出现消耗性凝血障碍及难以控制的出血;肺血管中出现大量微血栓时，将引起肺栓塞及休克等严重并发症。
5 结语
产后出血是产妇妊娠死亡的重要因素之一。为了防止产后出血：一，要加强产前检查，对有产后出血、难产、胎儿较大、羊水过多等情况的产妇，均应做好防止产后出血的准备工作;二，产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，第二产程注意控制抬头娩出速度，避免产道裂伤、出血。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血;三、第三产程的积极干预，主要干预包括，抬头娩出随即前肩娩出后，预防性应用宫缩素。胎儿娩出有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出，胎盘娩出后按摩子宫;四，产后两小时密切观察子宫收缩情况及出血量。
参考文献
郑迪迪，王春飞.欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察及心理干预[J].中国生化药物杂志，2017，37(9)：120-121.
邓晓鹏.胎盘早剥发病因素的临床分析[J].医学与哲学，2015，(6)：51-53.
刘素琼，余劲，唐璐，等.子宫下段损伤致产后出血的治疗体会[J].临床误诊误治，2008，21(11)：38-39.
王翔，刘博，王岩，等.阴道分娩软产道损伤249例临床分析[J].中国妇幼保健，22(36)：5131-5132.
梁海英，黄启涛，周琳，等.慢性HBV感染对产后出血影响的Meta分析[J].实用医学杂志，2016，32(12)：2035-2040.
赵敏，余舰，龙艳丽，等.羊水栓塞孕兔血浆组织因子水平与凝血功能障碍的关系[J].山东医药，2017，57(18)：31-32., 百拇医药(俞婷)
【关键词】：产后出血;影响因素;预防护理
【中图分类号】R714.46 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)08-24--01
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产超过1000ml，是产科最常见并发症，也是发展中国家最常见死亡因素。因此在产科临床工作中应注重产后出血的预防。有研究显示，造成产妇产后出血的因素主要包括宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。为此，笔者就产后出血出血的相关因素及预防护理措施综述如下。
1 宫缩乏力
宫缩乏力占了产后出血的70%～90%，是引发产后出血的主要因素[1]。宫缩乏力性产后出血患者大多起病急、病情危重，因此病具有较高子宫切除率、致死率，且部分患者不了解病情、不信任医护人员，从而将导致其心理出现焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。而妊高症、双胎、巨大儿是宫缩乏力的高危因素。
1.1 相关治疗药物及处理方法 米索前列醇、缩宫素、卡孕栓等均属于宫缩乏力性产后出血常用治疗药物，但若经对症治疗后仍未获得尚佳效果则需选用外科手术(如宫腔填塞、结扎动脉、栓塞动脉、切除子宫等)治疗此类患者，将对其身心均造成严重伤害。
1.2 预防措施 第一产程应密切观察胎心、宫缩情况，防止产程延长，必要时给予适量镇静剂，避免产妇处于衰竭状态;第二产程正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过快，胎肩娩出后立即肌肉注射缩宫素;第三产程正确处理胎盘娩出征象和测量出血量，不可过早牵拉脐带或按摩挤压子宫，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
2 胎盘因素
胎盘因素主要包括胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等。
2.1 胎盘早剥是指正常位置的胎盘于妊娠20周后或分娩期，在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离，是妊娠中、晚期产前出血的重要原因，是产科的危重症之一，其发病率高达0.4%～1%，并且高达1/3的围产儿死亡率和严重的母体发病率相关[2]。常见的诱发因素有妊娠期高血压，高龄妊娠，多次妊娠，宫内感染及胎膜破裂后子宫的突然收缩，双胎妊娠和羊水过多等。
2.2 胎盘粘连是胎盘滞留中一个类型，在产科中是较严重的分娩并发症，据临床经验，一般的产妇在发生胎盘粘连后，产后出血的几率较大。一旦处理不及时可直接危害产妇的健康和生命，因此，预防胎盘粘连的发生以及发生胎盘粘连时的正确处理至关重要。预防胎盘粘连的有效方法就是需要避免多次进行人工流产及行刮官术，自然流产或药物流产等相关的清宫术，如果多次刮宫或刮宫过深会更容易损伤子宫内膜及浅表肌层，从而导致一些病菌的感染。预防胎盘粘连的发生还可以采取有效的避孕措施。因为减少流产次数就是预防胎盘粘连最为关键的方法。
2.3 胎盘植入是由于子宫蜕膜组织的缺失或缺陷，胎盘绒毛组织从底蜕膜缺失或缺陷处与子宫肌层粘连、侵入、甚至穿透子宫肌层导致的胎盘病理状态。胎盘植入可造成不可预见的大出血，甚至危及孕妇和胎儿的生命，因此产前正确诊断有利于采取科学的临床决策，降低孕妇和胎儿的致病率和死亡率。
2.4 前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。其中有剖宫产史的前置胎盘常常因为伴有严重的产科出血及不良的母儿预后而被定义为凶险性前置胎盘。因为凶险性前置胎盘的胎盘位置前壁附着以及胎盘植入率的增高，导致产后难治性出血风险大大增加，且凶险性前置胎盘组产后出血≥1000ml的发生率大于40%。
3 软产道损伤
软产道损伤是指子宫下段、阴道、会阴发生的裂傷，其中以会阴伤最为常见。
3.1 子宫下段损伤因部位较隐蔽，临床易忽略。在子宫下段损伤的案例中，有13%的人因严重出血行开腹修补成功，有9.4%的人因失血过多或止不住血后出现失血性休克而造成子宫全切以保住性命[3]。所以在临床护理中对于隐蔽性较强的产后出血应密切观察，防止因子宫下段出血过多造成子宫全切。
3.2 阴道、会阴损伤不仅可引起产时较多的出血，也可使盆底组织失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂等疾病。软产道损伤所致的远期并发症是妊娠分娩远期病率中重要的一部分。因此，重视产妇发生软产道损伤的高危因素，及时正确地诊断处理和预防软产道损伤是降低软产道损伤并发症、提高围产保健的重要环节之一[4]。
3.3 软产道损伤原因：1.宫缩过强，产妇用力过大，胎儿娩出过快，会阴未充分扩张;2.产妇会阴、阴道软组织异常，主要包括会阴体发育差、组织肥厚、坚硬而缺乏弹性、陈旧性疤痕等局部伸展性差或阴道炎、贫血、妊娠高血压病使组织脆性增加容易造成裂伤;3.胎儿先露部径线过大。4.产妇骨盆出口狭窄，5.手术产或接产手法不当、或侧切不够充分、缩宫药物使用不当及不适当施加腹压造成会阴过度延展，胎儿娩出急促使软组织裂伤。
4 凝血障碍
产妇患有血液病、重症肝炎、羊水栓塞等皆可能引起产妇凝血功能障碍而致产后大出血。
4.1 血液病引起的凝血障碍：先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活均导致的凝血障碍。
4.2 重症肝炎引起的凝血障碍：其中乙肝病毒感染合并妊娠是高危妊娠之一，肝功能异常的乙肝病毒感染孕妇与正常孕妇产后出血发生率比较(22.3%vs.3.3%)[5]。
重症肝炎孕妇产后出血的发生风险增加，肝功能状况与其产后出血发生密切相关。对于重症肝炎孕妇应定期监测病情变化，一旦出现肝功能异常，应及时进行护肝及专科治疗。重症肝炎孕妇分娩后应严密观察出血量，以利于早期发现，尽快干预。
4.3 羊水栓塞是起病急、发展迅速、后果严重的产科并发症，发病率为4/10万～6/10万，发生于足月妊娠时产妇病死率高达80%[6]。羊水中含有大量的组织因子，进入血液后产生凝血反应，凝血反应致使血小板和凝血因子的大量消耗及继发纤溶，最终产妇出现消耗性凝血障碍及难以控制的出血;肺血管中出现大量微血栓时，将引起肺栓塞及休克等严重并发症。
5 结语
产后出血是产妇妊娠死亡的重要因素之一。为了防止产后出血：一，要加强产前检查，对有产后出血、难产、胎儿较大、羊水过多等情况的产妇，均应做好防止产后出血的准备工作;二，产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，第二产程注意控制抬头娩出速度，避免产道裂伤、出血。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血;三、第三产程的积极干预，主要干预包括，抬头娩出随即前肩娩出后，预防性应用宫缩素。胎儿娩出有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出，胎盘娩出后按摩子宫;四，产后两小时密切观察子宫收缩情况及出血量。
参考文献
郑迪迪，王春飞.欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血的效果观察及心理干预[J].中国生化药物杂志，2017，37(9)：120-121.
邓晓鹏.胎盘早剥发病因素的临床分析[J].医学与哲学，2015，(6)：51-53.
刘素琼，余劲，唐璐，等.子宫下段损伤致产后出血的治疗体会[J].临床误诊误治，2008，21(11)：38-39.
王翔，刘博，王岩，等.阴道分娩软产道损伤249例临床分析[J].中国妇幼保健，22(36)：5131-5132.
梁海英，黄启涛，周琳，等.慢性HBV感染对产后出血影响的Meta分析[J].实用医学杂志，2016，32(12)：2035-2040.
赵敏，余舰，龙艳丽，等.羊水栓塞孕兔血浆组织因子水平与凝血功能障碍的关系[J].山东医药，2017，57(18)：31-32., 百拇医药(俞婷)