颈部限制过曲位致原发性脑干损伤死亡1例
1 案例资料
某男，49岁，与人发生纠纷，持刀伤人，被摁住头部制服，30分钟后死亡。
尸体检验死后当日尸检。枕部正中偏左片状挫伤1处，大小为3.0cm×2.2cm。双侧球睑结膜充血，未见出血斑点。左颧部条形浅表划伤1处，长1.0cm。颈左侧片状擦伤1处，大小为1.5cm×1.0cm。躯干及四肢部小片状挫伤多处。解剖头皮下未见出血，脑组织外观水肿，未见挫伤及出血，重1994克。双侧胸锁乳突肌片状出血(图1)，舌骨及甲状软骨未见骨折，喉腔粘膜下未见出血斑点，食道及气管通畅;颈椎6椎前筋膜片状出血，两侧颈长肌片状出血(图2)。双肺被膜下及心外膜下未见出血斑点，心重290克。余无外伤及窒息改变。
病理组织学脑实质内部分小血管扩张淤血，神经元未见异常。延髓实质内可见多灶性新鲜出血，出血灶呈小片状或裂隙状，主要分布于延脑背侧面及第四脑室壁，局部组织水肿明显(图3、4)。肺脏轻度淤血，肺间质水肿，部分小动脉管壁纤维性增厚，部分细小支气管粘膜鳞状上皮化生。肝脏少数肝細胞脂肪变性。颈脊髓小灶性出血。病理诊断：脑干(延髓)挫伤;肝细胞脂肪变性;多脏器轻度淤血。
毒物检验 心血中检出氯氮平，含量为0.097μg/mL。
2 讨论
颈部过度伸屈造成脑干损伤死亡多见于交通事故的挥鞭样损伤[1]，限制于过曲位造成脑干损伤死亡未见报道。
本例损伤为枕部正中偏左片状小挫伤1处，颈左侧片状擦伤1处，双侧胸锁乳突肌，颈椎6椎前筋膜及两侧颈长肌片状出血;其颈部小片状擦伤未见对应处皮下筋膜出血，与双侧胸锁乳突肌出血部位不符，颈深部内侧群的双侧颈长肌片状出血，其对应颈部皮肤皮下亦未见损伤，故分析颈肌损伤非直接压迫造成，未见窒息征象也可佐证;胸锁乳突肌[3]属于颈外侧肌，起自胸骨柄前面，锁骨内1/3上缘，止于颞骨乳突外面上项线外1/3，一侧收缩使头转向对侧，两侧收缩仰头，据此分析双侧胸锁乳突肌片状出血，提示颈部存在过度伸展;颈长肌[3]属颈深肌内侧群，分上外部、下内部，分别起自第3-6颈椎横突，胸1-3，颈5-7椎体，止于寰椎结节、颈2-4椎体，功能是屈颈、侧屈;双侧颈长肌片状出血提示颈部过度屈曲;而第6颈椎前筋膜下片状出血，也可以因颈部过度屈曲形成。综上，上述颈肌损伤符合颈部过度屈曲与人体本能的保护而伸展共同作用形成。案情证实，死者被摁住头部制服时，反抗强烈。
原发性脑干损伤一般伤后短时间内昏迷，12小时内死亡[2]，其损伤机制为[1]顶枕部受暴力使脑干向下移动而不是脑的侧向移位，因头部受力时，脑在颅腔内大幅度移动，脑干与小脑幕的游离缘或颅底斜坡相撞，或枕骨大孔区骨折直接损伤脑干，或脑室内脑脊液的冲击。其病理改变[1]主要为，①脑干出血，多在中脑、脑桥的边缘或被盖部及第四脑室室管膜下，出血灶局限，境界清楚;②脑干局限性缺血坏死，软化灶形成;③脑干局限性水肿;④脑干内神经组织损伤。本例头部受压致颈部过度屈曲，使脑干受到向下向前的力量，造成延髓与第四脑室、小脑幕的磨擦撞击;其尸检未见致命性损伤，病理组织学检验见延髓实质内多灶性新鲜出血，出血灶呈小片状或裂隙状，分布于延脑背侧面及四脑室壁，局部组织水肿明显，且在30分钟内死亡;同时球睑结膜及喉腔粘膜、心肺外膜下等未见出血斑点，可以排除机械性窒息;心血中检出氯氮平，含量为0.097μg/mL，不构成死因;故符合原发性脑干损伤致死。
参考文献
丛斌.法医病理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2016：170
张海涛，张磊，邹志虹.原发性脑干损伤研究进展[J].中国法医学杂志，2015，30(4)：387-389
王怀经.局部解剖学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：57, http://www.100md.com(郝南 隋玉婵 刘军 陆明超)
某男，49岁，与人发生纠纷，持刀伤人，被摁住头部制服，30分钟后死亡。
尸体检验死后当日尸检。枕部正中偏左片状挫伤1处，大小为3.0cm×2.2cm。双侧球睑结膜充血，未见出血斑点。左颧部条形浅表划伤1处，长1.0cm。颈左侧片状擦伤1处，大小为1.5cm×1.0cm。躯干及四肢部小片状挫伤多处。解剖头皮下未见出血，脑组织外观水肿，未见挫伤及出血，重1994克。双侧胸锁乳突肌片状出血(图1)，舌骨及甲状软骨未见骨折，喉腔粘膜下未见出血斑点，食道及气管通畅;颈椎6椎前筋膜片状出血，两侧颈长肌片状出血(图2)。双肺被膜下及心外膜下未见出血斑点，心重290克。余无外伤及窒息改变。
病理组织学脑实质内部分小血管扩张淤血，神经元未见异常。延髓实质内可见多灶性新鲜出血，出血灶呈小片状或裂隙状，主要分布于延脑背侧面及第四脑室壁，局部组织水肿明显(图3、4)。肺脏轻度淤血，肺间质水肿，部分小动脉管壁纤维性增厚，部分细小支气管粘膜鳞状上皮化生。肝脏少数肝細胞脂肪变性。颈脊髓小灶性出血。病理诊断：脑干(延髓)挫伤;肝细胞脂肪变性;多脏器轻度淤血。
毒物检验 心血中检出氯氮平，含量为0.097μg/mL。
2 讨论
颈部过度伸屈造成脑干损伤死亡多见于交通事故的挥鞭样损伤[1]，限制于过曲位造成脑干损伤死亡未见报道。
本例损伤为枕部正中偏左片状小挫伤1处，颈左侧片状擦伤1处，双侧胸锁乳突肌，颈椎6椎前筋膜及两侧颈长肌片状出血;其颈部小片状擦伤未见对应处皮下筋膜出血，与双侧胸锁乳突肌出血部位不符，颈深部内侧群的双侧颈长肌片状出血，其对应颈部皮肤皮下亦未见损伤，故分析颈肌损伤非直接压迫造成，未见窒息征象也可佐证;胸锁乳突肌[3]属于颈外侧肌，起自胸骨柄前面，锁骨内1/3上缘，止于颞骨乳突外面上项线外1/3，一侧收缩使头转向对侧，两侧收缩仰头，据此分析双侧胸锁乳突肌片状出血，提示颈部存在过度伸展;颈长肌[3]属颈深肌内侧群，分上外部、下内部，分别起自第3-6颈椎横突，胸1-3，颈5-7椎体，止于寰椎结节、颈2-4椎体，功能是屈颈、侧屈;双侧颈长肌片状出血提示颈部过度屈曲;而第6颈椎前筋膜下片状出血，也可以因颈部过度屈曲形成。综上，上述颈肌损伤符合颈部过度屈曲与人体本能的保护而伸展共同作用形成。案情证实，死者被摁住头部制服时，反抗强烈。
原发性脑干损伤一般伤后短时间内昏迷，12小时内死亡[2]，其损伤机制为[1]顶枕部受暴力使脑干向下移动而不是脑的侧向移位，因头部受力时，脑在颅腔内大幅度移动，脑干与小脑幕的游离缘或颅底斜坡相撞，或枕骨大孔区骨折直接损伤脑干，或脑室内脑脊液的冲击。其病理改变[1]主要为，①脑干出血，多在中脑、脑桥的边缘或被盖部及第四脑室室管膜下，出血灶局限，境界清楚;②脑干局限性缺血坏死，软化灶形成;③脑干局限性水肿;④脑干内神经组织损伤。本例头部受压致颈部过度屈曲，使脑干受到向下向前的力量，造成延髓与第四脑室、小脑幕的磨擦撞击;其尸检未见致命性损伤，病理组织学检验见延髓实质内多灶性新鲜出血，出血灶呈小片状或裂隙状，分布于延脑背侧面及四脑室壁，局部组织水肿明显，且在30分钟内死亡;同时球睑结膜及喉腔粘膜、心肺外膜下等未见出血斑点，可以排除机械性窒息;心血中检出氯氮平，含量为0.097μg/mL，不构成死因;故符合原发性脑干损伤致死。
参考文献
丛斌.法医病理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2016：170
张海涛，张磊，邹志虹.原发性脑干损伤研究进展[J].中国法医学杂志，2015，30(4)：387-389
王怀经.局部解剖学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：57, http://www.100md.com(郝南 隋玉婵 刘军 陆明超)