浅析重症胆管炎合并中毒性休克的护理
摘要：本文总结了64例重症胆管炎中毒性休克的护理，包括有针对性的心理护理、术前病情观察、积极有效的术前准备、术后腹腔引流管的护理。分析认为严密的术前观察和正确的引流管护理是降低死亡率、减少并发症、治愈疾病的关键。
关键词：休克重症胆管炎护理
中毒性休克是重症胆管炎的严重并发症，其主要病因是胆道梗阻及感染，本文通过对13例病人的护理实践，对其发生原因作详细的分析并提出该类病人的护理重点。
1资料
我院普通外科于2005年7月～2009年5月收治胆道感染病人64例，男35例，女29例；年龄最大76岁，最小21岁；其中重症胆管炎(ACST)合并中毒性休克13例，占20.3%；休克期最短为7h，最长8天。主要临床表现：右上腹反复胀痛、恶心、呕吐、伴畏寒发热。症状：皮肤巩膜黄染明显，指端及口唇苍白，皮肤湿冷，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，脉压差缩小，右上腹压痛、反跳痛明显。
2致使休克的原因
重症胆管炎，即ACST，基本病理是胆管梗阻及感染[1]。梗阻多因结石或蛔虫所致，而感染则是因为厌氧菌与需氧菌混合感染。由于胆管梗阻致胆道内压力升高，肝毛细血管通透性剧增及毛细胆管破裂，导致大量细菌及毒素经胆汁进入血液循环产生脓毒血症。由于细菌、毒素作用于组织细胞，在体内释放多种炎性介质，使全身血管床开放，血液淤滞在毛细血管内，致使毛细血管通透性增加，造成有效循环血量锐减，从而导致重要脏器有效灌流量不足，引起重要脏器受损、代谢障碍和细胞破坏而产生休克。
3护理
3.1一般护理
3.1.1心理护理
评估每个病人不同的心理状态。进行针对性的心理护理，加以精神安慰，同时讲述类似病症状痊愈情况鼓励其战胜疾病的信心，关注病人的生活、体贴病人，使其情绪稳定，能配合治疗。
3.1.2体位
休克期间，头、胸和下肢呈30°。抬高头胸部扩大胸腔，使其增加肺活量，呼吸更进一步接近生理状态。抬高下肢有利于血液循环。
3.2呼吸道的管理
3.2.1早期发现，及时处理
(1)对有明显意识障碍，严重呼吸功能不全并频繁呕吐患者要常规监测其血氧饱和度，当发现有低氧血症时，一方面从病情变化上考虑，解除引起病情变化的原因，另一方面调整体位改善呼吸[1]，必要时行气管切开术，可减少或避免误吸，改善通气。(2)尽快促进脑功能恢复，促醒。随着患者意识障碍、呼吸功能的好转，肺部感染可避免或得到有效控制。
3.2.2避免误吸，充分排痰，保持呼吸道通畅
(1)对昏迷及不能经口进食者，应将患者安置为避免误吸的体位，抬高床头，头偏向一侧以利于静脉回流，肺部通气。尽早留置胃管，进行鼻饲。鼻饲前应先床头抬高15°～30°后翻身，拍背，吸尽呼吸道分泌物并检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物。进食速度宜慢，少食多餐，每次进食量约200ml，间隔不低于2h。鼻饲后给予半卧位30～60min以利于胃排空，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持，对提高患者的免疫力、控制感染十分重要。拔管时应夹紧迅速拔出，防止管内液体吸入肺内。行口腔护理时动作应轻柔，棉球不宜过湿，昏迷患者严禁漱口，擦舌及软腭时勿触及咽部，以免引起恶心、呕吐、误吸。(2)吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，彻底吸净。定时更换体位，昏迷患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰。(3)气管切开的患者，必须给予充分的气道湿化，如出现呼吸次数增多，阻力增大有痰鸣音等呼吸困难现象时,提示呼吸道有梗阻，应加强吸痰和湿化气道[2]。
3.2.3加强口鼻腔护理
常规行口腔护理，对鼻咽部、口腔分泌物多或呕吐，损伤后出血积聚的患者，应进行口腔鼻腔冲洗。由2名护士同时进行，1名护士用注射器抽吸药液反复冲洗，另1名护士用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔、鼻腔部洁净为止。对颅脑外伤致脑脊液漏者不能做冲洗。
3.3严格消毒隔离制度及无菌操作
年老体弱、昏迷患者，营养不良、合并肺部感染及气管切开患者，应加强保护性隔离。物品专用，呼吸治疗器械一人一用一消毒，严格控制陪护和探视人员，减少人员进出，探视人员戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。在整个护理操作环节中，护理人员需有高度的无菌观念与责任感，严格无菌操作，预防和控制肺部感染，定期进行空气及地面的消毒，定期检测消毒效果。
3.4警惕并发症的发生
胆道中毒性休克经扩容和血管活性药物等治疗后，病情仍不好转则休克可进入晚期。此时护理工作更加繁重，主要是及时发现并发症[1]，如中毒性心肌炎、中毒性脑病、弥散性血管内凝血(DIC)等必须严密观察。
参考文献：
[1]顾沛.外科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，345.
[2]黄志强.肝胆外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996., http://www.100md.com(哈思敏 栾凤霞)
关键词：休克重症胆管炎护理
中毒性休克是重症胆管炎的严重并发症，其主要病因是胆道梗阻及感染，本文通过对13例病人的护理实践，对其发生原因作详细的分析并提出该类病人的护理重点。
1资料
我院普通外科于2005年7月～2009年5月收治胆道感染病人64例，男35例，女29例；年龄最大76岁，最小21岁；其中重症胆管炎(ACST)合并中毒性休克13例，占20.3%；休克期最短为7h，最长8天。主要临床表现：右上腹反复胀痛、恶心、呕吐、伴畏寒发热。症状：皮肤巩膜黄染明显，指端及口唇苍白，皮肤湿冷，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，脉压差缩小，右上腹压痛、反跳痛明显。
2致使休克的原因
重症胆管炎，即ACST，基本病理是胆管梗阻及感染[1]。梗阻多因结石或蛔虫所致，而感染则是因为厌氧菌与需氧菌混合感染。由于胆管梗阻致胆道内压力升高，肝毛细血管通透性剧增及毛细胆管破裂，导致大量细菌及毒素经胆汁进入血液循环产生脓毒血症。由于细菌、毒素作用于组织细胞，在体内释放多种炎性介质，使全身血管床开放，血液淤滞在毛细血管内，致使毛细血管通透性增加，造成有效循环血量锐减，从而导致重要脏器有效灌流量不足，引起重要脏器受损、代谢障碍和细胞破坏而产生休克。
3护理
3.1一般护理
3.1.1心理护理
评估每个病人不同的心理状态。进行针对性的心理护理，加以精神安慰，同时讲述类似病症状痊愈情况鼓励其战胜疾病的信心，关注病人的生活、体贴病人，使其情绪稳定，能配合治疗。
3.1.2体位
休克期间，头、胸和下肢呈30°。抬高头胸部扩大胸腔，使其增加肺活量，呼吸更进一步接近生理状态。抬高下肢有利于血液循环。
3.2呼吸道的管理
3.2.1早期发现，及时处理
(1)对有明显意识障碍，严重呼吸功能不全并频繁呕吐患者要常规监测其血氧饱和度，当发现有低氧血症时，一方面从病情变化上考虑，解除引起病情变化的原因，另一方面调整体位改善呼吸[1]，必要时行气管切开术，可减少或避免误吸，改善通气。(2)尽快促进脑功能恢复，促醒。随着患者意识障碍、呼吸功能的好转，肺部感染可避免或得到有效控制。
3.2.2避免误吸，充分排痰，保持呼吸道通畅
(1)对昏迷及不能经口进食者，应将患者安置为避免误吸的体位，抬高床头，头偏向一侧以利于静脉回流，肺部通气。尽早留置胃管，进行鼻饲。鼻饲前应先床头抬高15°～30°后翻身，拍背，吸尽呼吸道分泌物并检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物。进食速度宜慢，少食多餐，每次进食量约200ml，间隔不低于2h。鼻饲后给予半卧位30～60min以利于胃排空，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持，对提高患者的免疫力、控制感染十分重要。拔管时应夹紧迅速拔出，防止管内液体吸入肺内。行口腔护理时动作应轻柔，棉球不宜过湿，昏迷患者严禁漱口，擦舌及软腭时勿触及咽部，以免引起恶心、呕吐、误吸。(2)吸痰前先翻身、叩背，以利于痰液排出，彻底吸净。定时更换体位，昏迷患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰。(3)气管切开的患者，必须给予充分的气道湿化，如出现呼吸次数增多，阻力增大有痰鸣音等呼吸困难现象时,提示呼吸道有梗阻，应加强吸痰和湿化气道[2]。
3.2.3加强口鼻腔护理
常规行口腔护理，对鼻咽部、口腔分泌物多或呕吐，损伤后出血积聚的患者，应进行口腔鼻腔冲洗。由2名护士同时进行，1名护士用注射器抽吸药液反复冲洗，另1名护士用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔、鼻腔部洁净为止。对颅脑外伤致脑脊液漏者不能做冲洗。
3.3严格消毒隔离制度及无菌操作
年老体弱、昏迷患者，营养不良、合并肺部感染及气管切开患者，应加强保护性隔离。物品专用，呼吸治疗器械一人一用一消毒，严格控制陪护和探视人员，减少人员进出，探视人员戴口罩、帽子，对患者实行保护性隔离。在整个护理操作环节中，护理人员需有高度的无菌观念与责任感，严格无菌操作，预防和控制肺部感染，定期进行空气及地面的消毒，定期检测消毒效果。
3.4警惕并发症的发生
胆道中毒性休克经扩容和血管活性药物等治疗后，病情仍不好转则休克可进入晚期。此时护理工作更加繁重，主要是及时发现并发症[1]，如中毒性心肌炎、中毒性脑病、弥散性血管内凝血(DIC)等必须严密观察。
参考文献：
[1]顾沛.外科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，345.
[2]黄志强.肝胆外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996., http://www.100md.com(哈思敏 栾凤霞)
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