浅谈临床治疗老年高血压与心力衰竭
[摘要]高血压是心力衰竭基础疾病中发病率最高的疾病之一。根据Framingham研究，在高血压患者中，有80%伴有心力衰竭；有报道认为，高血压患者发生心力衰竭的危险性比健康人高3～4倍[2]。据SHEP和SYST2EUR等的研究报道，老年患者心力衰竭发病率与中青年高血压患者相比可高出2倍以上。因此，必须重视老年高血压的防治，预防老年人心力衰竭的发生和进展。本文就临床内科老年高血压合并心力衰竭的临床特点、降压目标、药物治疗和非药物治疗特点等作简要阐述。
[关键词]临床；老年；高血压；心力衰竭
一、医院临床常见老年高血压合并心力衰竭患者
根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg者定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。
, 百拇医药
老年人高血压应用利尿剂和β受体阻滞剂为主的药物治疗临床研究表明，如果收缩压下降19～44mmHg，舒张压下降9～21mmHg，则心力衰竭即可减少45%。这提示老年心力衰竭的发病和进展与血压值密切相关。美国评估与治疗高血压全国委员会第七次会议报告(JNC7)指出，老年人应尽可能使血压控制在140/90mmHg以下，以此做为治疗目标。合并有心力衰竭的早期高血压状态(收缩压120～139mmHg，或者舒张压80～89mmHg)也应该开始药物治疗。但是，在老年人由于多合并有其他脏器疾病，因此，必须在降压的同时考虑保护其他脏器。由于高龄老年高血压患者常伴心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病以及血脂异常等，临床和用药情况复杂，所以应注意合并疾病治疗和靶器官的保护，合理应用降压药物。
二、医院临床内科老年高血压合并心力衰竭的临床特点
1.诱发因素多样化
老年高血压合并心力衰竭常有多种诱因，包括呼吸道感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、饱餐等。但最为常见的还是呼吸道感染和心律失常。呼吸道感染在长期吸烟的老年患者更为常见，由于长期吸烟，导致这类老年高血压患者经常合并慢性阻塞性肺疾病，容易发生呼吸道感染，从而产生发热、低氧和心脏负荷加重等，诱发心力衰竭的发生。
, 百拇医药
2.舒张性心力衰竭常见
老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者(88%)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生。
3.治疗药物选择困难
老年高血压合并心力衰竭常常伴有多系统疾病，包括缓慢型心律失常、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全等，使许多治疗心力衰竭的有效药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等应用受限。
三、老年人心衰其自身特点
心力衰竭(heart failure，心衰)是一种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段。临床和流行病学资料显示，在工业化国家，绝大多数心衰发生在老年人群。心衰是过去20年来人类健康面临的主要问题[1]。心衰在总人群中的发病率约为0.4%～2%，随年龄增大而明显增多，由于全球人口老化的进展，心衰的发病率呈上升趋势。老年人心衰有其自身特点：
, 百拇医药
第一老年人心衰发生于心脏衰老性改变的基础上，此时心脏功能的代偿能力下降，从而可能影响心衰的进展过程；
第二老年人心衰的病因更加复杂，常由多重病因引起。随着年龄增加，合并的心脏疾病和非心脏性疾病逐渐增多。
四、临床药物治疗老年高血压合并心力衰竭的措施：
药物治疗老年高血压，特别是ISH和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。老年高血压合并心力衰竭早期以舒张功能不全常见，超声心动图表现为左室射血分数正常，左室舒张功能减退。患者一般症状较轻，但也有部分患者出现较典型心力衰竭症状。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。老年高血压合并舒张性心功能不全时，首先要积极降压治疗，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿剂亦可以改善症状，另外还需重视β受体阻滞剂的应用。除非合并快速房颤情况，应尽量避免使用洋地黄类药物。
, 百拇医药
老年高血压合并左心室收缩功能受损，常继发于长期高血压或冠心病，此时患者常常逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。超声心动图表现为左心室扩大，左室射血分数减低。JNC7的多数临床试验积极推荐有心脏收缩功能低下但无症状的病人服用ACEI和β受体阻滞剂；而有症状的心力衰竭病人，可以在应用ACEI同时加用襻利尿剂、ARB、β受体阻滞剂及抗醛固酮药物。因此，老年高血压合并左心室收缩功能不全治疗上除降血压治疗外，应用利尿剂和严格控制入量可有效地改善临床症状，应用利尿剂时应注意补充钾和钠等电解质。在充分利尿的基础上应采用滴定方法逐渐增加β受体阻滞剂和ACEI或ARB用量至可以耐受并坚持长期服用，一般情况下应避免使用短效的钙通道拮抗剂，如果必须应用，可选用长效制剂。在治疗高血压和心力衰竭的同时应注意控制心肌缺血、糖尿病、血脂异常等其他心血管病危险因素的防治。
五、非药物治疗老年高血压合并心力衰竭的策略：
①合理膳食及减少钠盐摄入，每人每天食盐量≤6g；多选择新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物；但过于严格的饮食控制及食盐摄入限制可能导致老年人特别是高龄老年人营养障碍及电解质紊乱，应选择个体化饮食治疗方案；②控制体质量，建议体质量指数控制在24以下；③控制好血脂、血糖水平；④戒烟，以减少吸烟导致的心血管危害；⑤限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量<25g/d，成年女性饮用酒精量<15g/d，饮酒会降低降压药物疗效，因此，老年高血压患者应严格限制饮酒量；⑥结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案；⑦减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动这些都无疑加大了临床防治的难度。
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因此，老年高血压患者防治心力衰竭的工作任重道远，亟待加强。希望通过对老年高血压合并心力衰竭的不断认识提高，临床医生和患者人群对老年人降压治疗的关注，使更多老年高血压患者减缓或者防止心力衰竭的发生，获得更长的无事件生存期，提高生活质量。综上所述，老年人心衰常常由高血压病因引起，并且常常与多种疾病合并存在。这些高血压疾病及合并疾病，可以共同构成心衰的病因，引起心衰的发生；另一方面，在心衰发生后，它们又可能影响心衰的进展以及对治疗的反应性。
参考文献：
[1]范富辉，马腾寰，金国梅.解读《2004年中国高血压防治指南》[J].中国现代医药杂志，2006.
[2]顾东风，黄广勇，何江，等.中国心衰流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003., 百拇医药(周 莉)
[关键词]临床；老年；高血压；心力衰竭
一、医院临床常见老年高血压合并心力衰竭患者
根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg者定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。
, 百拇医药
老年人高血压应用利尿剂和β受体阻滞剂为主的药物治疗临床研究表明，如果收缩压下降19～44mmHg，舒张压下降9～21mmHg，则心力衰竭即可减少45%。这提示老年心力衰竭的发病和进展与血压值密切相关。美国评估与治疗高血压全国委员会第七次会议报告(JNC7)指出，老年人应尽可能使血压控制在140/90mmHg以下，以此做为治疗目标。合并有心力衰竭的早期高血压状态(收缩压120～139mmHg，或者舒张压80～89mmHg)也应该开始药物治疗。但是，在老年人由于多合并有其他脏器疾病，因此，必须在降压的同时考虑保护其他脏器。由于高龄老年高血压患者常伴心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病以及血脂异常等，临床和用药情况复杂，所以应注意合并疾病治疗和靶器官的保护，合理应用降压药物。
二、医院临床内科老年高血压合并心力衰竭的临床特点
1.诱发因素多样化
老年高血压合并心力衰竭常有多种诱因，包括呼吸道感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、饱餐等。但最为常见的还是呼吸道感染和心律失常。呼吸道感染在长期吸烟的老年患者更为常见，由于长期吸烟，导致这类老年高血压患者经常合并慢性阻塞性肺疾病，容易发生呼吸道感染，从而产生发热、低氧和心脏负荷加重等，诱发心力衰竭的发生。
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2.舒张性心力衰竭常见
老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者(88%)患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生。
3.治疗药物选择困难
老年高血压合并心力衰竭常常伴有多系统疾病，包括缓慢型心律失常、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全等，使许多治疗心力衰竭的有效药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等应用受限。
三、老年人心衰其自身特点
心力衰竭(heart failure，心衰)是一种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段。临床和流行病学资料显示，在工业化国家，绝大多数心衰发生在老年人群。心衰是过去20年来人类健康面临的主要问题[1]。心衰在总人群中的发病率约为0.4%～2%，随年龄增大而明显增多，由于全球人口老化的进展，心衰的发病率呈上升趋势。老年人心衰有其自身特点：
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第一老年人心衰发生于心脏衰老性改变的基础上，此时心脏功能的代偿能力下降，从而可能影响心衰的进展过程；
第二老年人心衰的病因更加复杂，常由多重病因引起。随着年龄增加，合并的心脏疾病和非心脏性疾病逐渐增多。
四、临床药物治疗老年高血压合并心力衰竭的措施：
药物治疗老年高血压，特别是ISH和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。老年高血压合并心力衰竭早期以舒张功能不全常见，超声心动图表现为左室射血分数正常，左室舒张功能减退。患者一般症状较轻，但也有部分患者出现较典型心力衰竭症状。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。老年高血压合并舒张性心功能不全时，首先要积极降压治疗，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿剂亦可以改善症状，另外还需重视β受体阻滞剂的应用。除非合并快速房颤情况，应尽量避免使用洋地黄类药物。
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老年高血压合并左心室收缩功能受损，常继发于长期高血压或冠心病，此时患者常常逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。超声心动图表现为左心室扩大，左室射血分数减低。JNC7的多数临床试验积极推荐有心脏收缩功能低下但无症状的病人服用ACEI和β受体阻滞剂；而有症状的心力衰竭病人，可以在应用ACEI同时加用襻利尿剂、ARB、β受体阻滞剂及抗醛固酮药物。因此，老年高血压合并左心室收缩功能不全治疗上除降血压治疗外，应用利尿剂和严格控制入量可有效地改善临床症状，应用利尿剂时应注意补充钾和钠等电解质。在充分利尿的基础上应采用滴定方法逐渐增加β受体阻滞剂和ACEI或ARB用量至可以耐受并坚持长期服用，一般情况下应避免使用短效的钙通道拮抗剂，如果必须应用，可选用长效制剂。在治疗高血压和心力衰竭的同时应注意控制心肌缺血、糖尿病、血脂异常等其他心血管病危险因素的防治。
五、非药物治疗老年高血压合并心力衰竭的策略：
①合理膳食及减少钠盐摄入，每人每天食盐量≤6g；多选择新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物；但过于严格的饮食控制及食盐摄入限制可能导致老年人特别是高龄老年人营养障碍及电解质紊乱，应选择个体化饮食治疗方案；②控制体质量，建议体质量指数控制在24以下；③控制好血脂、血糖水平；④戒烟，以减少吸烟导致的心血管危害；⑤限制饮酒，中国营养学会建议成年男性饮用纯酒精量<25g/d，成年女性饮用酒精量<15g/d，饮酒会降低降压药物疗效，因此，老年高血压患者应严格限制饮酒量；⑥结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案；⑦减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动这些都无疑加大了临床防治的难度。
, http://www.100md.com
因此，老年高血压患者防治心力衰竭的工作任重道远，亟待加强。希望通过对老年高血压合并心力衰竭的不断认识提高，临床医生和患者人群对老年人降压治疗的关注，使更多老年高血压患者减缓或者防止心力衰竭的发生，获得更长的无事件生存期，提高生活质量。综上所述，老年人心衰常常由高血压病因引起，并且常常与多种疾病合并存在。这些高血压疾病及合并疾病，可以共同构成心衰的病因，引起心衰的发生；另一方面，在心衰发生后，它们又可能影响心衰的进展以及对治疗的反应性。
参考文献：
[1]范富辉，马腾寰，金国梅.解读《2004年中国高血压防治指南》[J].中国现代医药杂志，2006.
[2]顾东风，黄广勇，何江，等.中国心衰流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003., 百拇医药(周 莉)