中期引产子宫破裂1例
1病例资料
患者，32岁，孕5产1，8年前足月顺产一次，之后人工流产、药物流产、自然流产各一次。本次因停经4.5月，阴道流液半小时，于2011年6月26日入院。平素月经规律，既往宫颈微波治疗病史，妇检：阴道内见活动性淡血水自宫颈流出，PH试纸检测呈绿色，宫颈口见羊膜囊膨出约4cm，宫底脐下一指。羊水结晶检查为阳性。入院后患者无自发性宫缩出现。第2天各项辅助检查无异常，予米非司酮片50mg每12小时一次口服(共150mg)，第4天上午10时予米索前列醇3片塞肛，引出不规则宫缩，16时加用米索前列醇2片口服，19时出现阵发性腹痛，查宫口开2cm。第5天凌晨4时左右患者诉腹痛较剧，呕吐胃内容物一次，阴道流血少量，查宫缩间歇约2分钟，持续约60秒，宫底脐下一指，间歇期子宫轻压痛，导尿色清，宫口仍开2cm，内口较坚韧，予地西泮针10mg静推。5时患者出现全腹胀痛，以上腹为主，面色苍白，查中下腹广泛压痛、反跳痛，宫底脐上一指，B超示“宫内未见胎儿，腹腔内见一死胎，盆腔积液”。立即行全身麻醉下剖腹探查证实：宫底部破口约3cm，胎盘覆盖破口，胎儿位于腹腔内，剥离胎盘时发现部分胎盘组织与子宫肌层致密粘连，界限不清，经病理证实为胎盘植入。
2讨论
子宫破裂是指子宫体部或者子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂情况，是产科最严重的并发症，国内报道子宫破裂的发生率为0.14%~0.55%。根据其破裂发生的时间、部位、程度不同分为妊娠期破裂和分娩期破裂；子宫体部破裂和子宫下段破裂；完全性破裂和不完全性破裂。引起破裂的原因有胎先露下降受阻、疤痕子宫、宫缩剂使用不当、手术创伤等。
胎盘植入是妊娠期少见且危重的并发症，好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手剥离胎盘史，既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、局部黏膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后者。大多在足月分娩第三产程时发生，孕早期、中期发生更为罕见，若处理不及时可致子宫穿孔、破裂，引起腹腔内出血、休克、继发感染甚至危及生命。胎盘植入的主要原因主要是子宫底蜕膜发育不良或创伤性受损，使蜕膜部分或全部缺乏，胎盘为获取血供，绒毛向子宫肌层生长甚至达浆膜层。根据胎盘植人肌层的深浅分三种：①粘连性胎盘(placenta accrete)：胎盘于子宫壁粘连紧密。不能自行剥离排出。②植入性胎盘(placenta increta)：胎盘绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘(placenta percreta)：胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂。
本例为4.5月妊娠引产，首先予米非司酮口服，后米索前列醇塞肛，未引出规律宫缩，加用米索前列醇口服。考虑子宫破裂的原因，一是患者既往有宫颈手术病史，产程中宫颈坚韧，使胎头下降受阻，二是胎盘植入，植入部位肌层组织薄弱。本例启示我们，对于中期引产应予以重视，严密观察产程进展并处理异常产程。1.宫颈手术史易引起宫口不能正常扩张，产程中需密切注意宫口开大情况及有无宫颈狭窄环形成2.导尿未见肉眼血尿并不能排除先兆子宫破裂，应警惕宫底或者宫体破裂的发生。, 百拇医药(杨心宇)
患者，32岁，孕5产1，8年前足月顺产一次，之后人工流产、药物流产、自然流产各一次。本次因停经4.5月，阴道流液半小时，于2011年6月26日入院。平素月经规律，既往宫颈微波治疗病史，妇检：阴道内见活动性淡血水自宫颈流出，PH试纸检测呈绿色，宫颈口见羊膜囊膨出约4cm，宫底脐下一指。羊水结晶检查为阳性。入院后患者无自发性宫缩出现。第2天各项辅助检查无异常，予米非司酮片50mg每12小时一次口服(共150mg)，第4天上午10时予米索前列醇3片塞肛，引出不规则宫缩，16时加用米索前列醇2片口服，19时出现阵发性腹痛，查宫口开2cm。第5天凌晨4时左右患者诉腹痛较剧，呕吐胃内容物一次，阴道流血少量，查宫缩间歇约2分钟，持续约60秒，宫底脐下一指，间歇期子宫轻压痛，导尿色清，宫口仍开2cm，内口较坚韧，予地西泮针10mg静推。5时患者出现全腹胀痛，以上腹为主，面色苍白，查中下腹广泛压痛、反跳痛，宫底脐上一指，B超示“宫内未见胎儿，腹腔内见一死胎，盆腔积液”。立即行全身麻醉下剖腹探查证实：宫底部破口约3cm，胎盘覆盖破口，胎儿位于腹腔内，剥离胎盘时发现部分胎盘组织与子宫肌层致密粘连，界限不清，经病理证实为胎盘植入。
2讨论
子宫破裂是指子宫体部或者子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂情况，是产科最严重的并发症，国内报道子宫破裂的发生率为0.14%~0.55%。根据其破裂发生的时间、部位、程度不同分为妊娠期破裂和分娩期破裂；子宫体部破裂和子宫下段破裂；完全性破裂和不完全性破裂。引起破裂的原因有胎先露下降受阻、疤痕子宫、宫缩剂使用不当、手术创伤等。
胎盘植入是妊娠期少见且危重的并发症，好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手剥离胎盘史，既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、局部黏膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后者。大多在足月分娩第三产程时发生，孕早期、中期发生更为罕见，若处理不及时可致子宫穿孔、破裂，引起腹腔内出血、休克、继发感染甚至危及生命。胎盘植入的主要原因主要是子宫底蜕膜发育不良或创伤性受损，使蜕膜部分或全部缺乏，胎盘为获取血供，绒毛向子宫肌层生长甚至达浆膜层。根据胎盘植人肌层的深浅分三种：①粘连性胎盘(placenta accrete)：胎盘于子宫壁粘连紧密。不能自行剥离排出。②植入性胎盘(placenta increta)：胎盘绒毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘(placenta percreta)：胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，可致子宫破裂。
本例为4.5月妊娠引产，首先予米非司酮口服，后米索前列醇塞肛，未引出规律宫缩，加用米索前列醇口服。考虑子宫破裂的原因，一是患者既往有宫颈手术病史，产程中宫颈坚韧，使胎头下降受阻，二是胎盘植入，植入部位肌层组织薄弱。本例启示我们，对于中期引产应予以重视，严密观察产程进展并处理异常产程。1.宫颈手术史易引起宫口不能正常扩张，产程中需密切注意宫口开大情况及有无宫颈狭窄环形成2.导尿未见肉眼血尿并不能排除先兆子宫破裂，应警惕宫底或者宫体破裂的发生。, 百拇医药(杨心宇)
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