中医对Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗病机探讨
[关键词]糖尿病；胰岛素抵抗；中医病机
胰岛素抵抗(insulin resistangce，IR)：指正常浓度的胰岛素的生理效应低于正常，主要表现为胰岛素抑制肝释放葡萄糖的能力及促进周围组织(主要在骨骼肌)利用葡萄糖的能力下降，为了调节血糖在正常水平，机体代偿性分泌过多胰岛素，即高胰岛素血症，从而导致机体一系列病理生理变化，最终导致各种代谢疾病的发生和发展。胰岛素抵抗是多种疾病如2型糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、冠心病的共同发病基础。关于胰岛素抵抗发生机制尚不完全清楚。据病因病机进行辨证论治是中医治疗的精髓。
本病总属中医消渴病范畴，其病机研究已取得较大进展，对消渴有从肝论治，从脾论治、从肾论治、从毒论治等等，但笔者认为其病机本质是脾与肾虚为本，热毒、痰浊、瘀血为标，治以补益脾肾，清热、化痰、活血为主。
胰岛素抵抗是现代医学的新概念，中医对其虽无系统论述，但依照中医理论并通过临床观察，病机重点在脾，与肝肾密切相关。同时作为病理产物的痰浊、淤血又会影响脾气及其他脏腑功能，加重病情。总括其病机无外乎虚实两方面，虚者主要为脾气亏虚，功能失调，实者为痰、瘀阻络。
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1脏腑之责主在脾肾
脾肾之病多痰湿，而肥人多痰湿，现代医学流行病学调查显示本病胖人多见，是导致胰岛素抵抗的独立危险因素之一。祖国医学自古就有“肥人多痰”“肥人多虚”之说。陈修园有“大抵素禀之盛，从无所苦，唯是痰湿颇多”以及“肥人多痰湿”“肥人形盛大而气衰”“脾胃俱虚……虽肥而四肢不举”等论述。张锡纯认为消渴发于心脾，“至谓其证起于中焦，湿诚有理，因中焦胰病，而累及于脾，盖胰为脾之副脏……胰病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”指明肥胖系由脾胃受损、脾不散精，或脾肾不足，水道不利，变生膏脂痰湿，郁积体内而成。
痰、湿的生成主要责之脾、肾二脏。脾肾两虚是内因，饮食失调、运动过少等是外因。脾失健运，不能把水谷变成精微物质，也不能运化水湿之邪，加之升清降浊功能失常，使浊邪内存，痰湿内蕴。《诸病源候论》有“脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”肾与津、精、水、血的关系密切，肾又为一身阴阳之本，肾气不足则各脏腑功能失常，阴阳失调则开阖失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰。《景岳全书》谈到“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”“……五脏之病，但能生痰，故痰之化，无不在脾；痰之本，无不在肾”由此看来，饮食不节，劳倦过度，忧思日久，损伤脾土；或禀赋不足，形体虚弱，或年老体衰或大病初愈，调养失慎等，造成脾气虚弱，脾不健运。若脾气不足，失其健运，则水谷不化，精微日少，上不能输津以养肺，下不能助生精以滋肾，见口渴、口干、多饮、多尿等症状。
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2痰、浊、淤与之脏腑互为影响
糖尿病以气阴两虚为本，脾气虚弱、健运失权，无力输布饮食精微各归其所(脾不散精)，精微蓄积而为浊(糖浊、脂浊、蛋白浊)0，脾运失健，水湿内停，痰糖浊与胰岛素蛋白质结合形成，使胰岛素作用降低。考虑痰湿作为病理因素，可能附着于组织细胞表面，使细胞表面的受体为痰湿所掩盖，影响受体与胰岛素有效结合，即“痰湿阻络”。痰瘀同源，痰浊能引起血瘀，血瘀也可导致痰阻。故痰瘀是胰岛素抵抗的主要病理机制。
淤血的形成是一个渐进的过程，原因也是多方面的，诸如气郁气滞、燥热、津亏、阴虚、气虚、阳虚、寒凝等。现代医学研究表明，脂质代谢紊乱可影响血小板的黏附和聚集，使血小板聚集功能增强，继发性促凝加强而处于高凝状态，此属中医“瘀血”范畴。而血瘀是Ⅱ型糖尿病基本改变之一，引起内分泌系统、糖代谢功能紊乱，最终导致全身大小血管及神经改变的血瘀证。有研究表明胰岛素抵抗是高粘滞血症的发病基础，胰岛素抵抗的结果是代偿性胰岛素分泌增多，引起糖及脂质代谢紊乱，导致血瘀的形成。脾虚津亏血少、脾虚痰阻气机、脾虚气不行血均可导致血瘀。
3结语
对于胰岛素抵抗的研究，中医药尚处于探索阶段，通过分析其中医发病机理并加以分型，从痰浊、血瘀、脾虚角度来分析其病理特点并运用通络祛痰、活血化瘀、健脾益气之法，在正确辨证基础上配合相应的方剂施治，应是中医药防治胰岛素抵抗的有益选择。痰瘀互化互结，困阻脾土，肾水失其常道而行，复生痰瘀，形成了脾肾水湿失调—痰瘀互结—肾伤脾虚的恶性循环。通过运用补肾调水、化瘀活血法，并在辨证的基础上配合相应的药物，势必取得更好的疗效。, http://www.100md.com(王芳)
胰岛素抵抗(insulin resistangce，IR)：指正常浓度的胰岛素的生理效应低于正常，主要表现为胰岛素抑制肝释放葡萄糖的能力及促进周围组织(主要在骨骼肌)利用葡萄糖的能力下降，为了调节血糖在正常水平，机体代偿性分泌过多胰岛素，即高胰岛素血症，从而导致机体一系列病理生理变化，最终导致各种代谢疾病的发生和发展。胰岛素抵抗是多种疾病如2型糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、冠心病的共同发病基础。关于胰岛素抵抗发生机制尚不完全清楚。据病因病机进行辨证论治是中医治疗的精髓。
本病总属中医消渴病范畴，其病机研究已取得较大进展，对消渴有从肝论治，从脾论治、从肾论治、从毒论治等等，但笔者认为其病机本质是脾与肾虚为本，热毒、痰浊、瘀血为标，治以补益脾肾，清热、化痰、活血为主。
胰岛素抵抗是现代医学的新概念，中医对其虽无系统论述，但依照中医理论并通过临床观察，病机重点在脾，与肝肾密切相关。同时作为病理产物的痰浊、淤血又会影响脾气及其他脏腑功能，加重病情。总括其病机无外乎虚实两方面，虚者主要为脾气亏虚，功能失调，实者为痰、瘀阻络。
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1脏腑之责主在脾肾
脾肾之病多痰湿，而肥人多痰湿，现代医学流行病学调查显示本病胖人多见，是导致胰岛素抵抗的独立危险因素之一。祖国医学自古就有“肥人多痰”“肥人多虚”之说。陈修园有“大抵素禀之盛，从无所苦，唯是痰湿颇多”以及“肥人多痰湿”“肥人形盛大而气衰”“脾胃俱虚……虽肥而四肢不举”等论述。张锡纯认为消渴发于心脾，“至谓其证起于中焦，湿诚有理，因中焦胰病，而累及于脾，盖胰为脾之副脏……胰病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”指明肥胖系由脾胃受损、脾不散精，或脾肾不足，水道不利，变生膏脂痰湿，郁积体内而成。
痰、湿的生成主要责之脾、肾二脏。脾肾两虚是内因，饮食失调、运动过少等是外因。脾失健运，不能把水谷变成精微物质，也不能运化水湿之邪，加之升清降浊功能失常，使浊邪内存，痰湿内蕴。《诸病源候论》有“脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”肾与津、精、水、血的关系密切，肾又为一身阴阳之本，肾气不足则各脏腑功能失常，阴阳失调则开阖失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰。《景岳全书》谈到“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”“……五脏之病，但能生痰，故痰之化，无不在脾；痰之本，无不在肾”由此看来，饮食不节，劳倦过度，忧思日久，损伤脾土；或禀赋不足，形体虚弱，或年老体衰或大病初愈，调养失慎等，造成脾气虚弱，脾不健运。若脾气不足，失其健运，则水谷不化，精微日少，上不能输津以养肺，下不能助生精以滋肾，见口渴、口干、多饮、多尿等症状。
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2痰、浊、淤与之脏腑互为影响
糖尿病以气阴两虚为本，脾气虚弱、健运失权，无力输布饮食精微各归其所(脾不散精)，精微蓄积而为浊(糖浊、脂浊、蛋白浊)0，脾运失健，水湿内停，痰糖浊与胰岛素蛋白质结合形成，使胰岛素作用降低。考虑痰湿作为病理因素，可能附着于组织细胞表面，使细胞表面的受体为痰湿所掩盖，影响受体与胰岛素有效结合，即“痰湿阻络”。痰瘀同源，痰浊能引起血瘀，血瘀也可导致痰阻。故痰瘀是胰岛素抵抗的主要病理机制。
淤血的形成是一个渐进的过程，原因也是多方面的，诸如气郁气滞、燥热、津亏、阴虚、气虚、阳虚、寒凝等。现代医学研究表明，脂质代谢紊乱可影响血小板的黏附和聚集，使血小板聚集功能增强，继发性促凝加强而处于高凝状态，此属中医“瘀血”范畴。而血瘀是Ⅱ型糖尿病基本改变之一，引起内分泌系统、糖代谢功能紊乱，最终导致全身大小血管及神经改变的血瘀证。有研究表明胰岛素抵抗是高粘滞血症的发病基础，胰岛素抵抗的结果是代偿性胰岛素分泌增多，引起糖及脂质代谢紊乱，导致血瘀的形成。脾虚津亏血少、脾虚痰阻气机、脾虚气不行血均可导致血瘀。
3结语
对于胰岛素抵抗的研究，中医药尚处于探索阶段，通过分析其中医发病机理并加以分型，从痰浊、血瘀、脾虚角度来分析其病理特点并运用通络祛痰、活血化瘀、健脾益气之法，在正确辨证基础上配合相应的方剂施治，应是中医药防治胰岛素抵抗的有益选择。痰瘀互化互结，困阻脾土，肾水失其常道而行，复生痰瘀，形成了脾肾水湿失调—痰瘀互结—肾伤脾虚的恶性循环。通过运用补肾调水、化瘀活血法，并在辨证的基础上配合相应的药物，势必取得更好的疗效。, http://www.100md.com(王芳)