中西医结合院前救治昏迷病人经验
[摘要]针对院前急救中昏迷病人采用中西医结合治疗，取得较好疗效。
[关键词]昏迷病人；中西医结合；院前救治
昏迷是指各种原因导致的脑功能严重抑制的状态，高级神经功能丧失，对内外环境刺激的反应有不同程度受损，给予强烈疼痛刺激也不能使患者觉醒，是脑功能衰竭的一种重要表现，属院前急救的危急症。院前急救是急救过程中的首要环节，也是院内急救的基础，他不是处理疾病的全过程，而是把工作重点放在救治伤病员的急性阶段，为病人接受进一步诊治创造条件。准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救病人生命，减少病死率、伤残率起着重要的作用。病人是否昏迷在医院内临床主要是以病史、体格检查及实验室检查为依据进行诊断，而在院前急救中，诊断患者是否昏迷，只靠病史和体格检查，往往会给诊断和治疗带来很大困难。首先判定是否昏迷很重要，其次是昏迷的程度，昏迷的病因。而现代医学救治昏迷病人，其最有效的方法是查明病因，对因治疗，病因一时未明者，进行病机或者对症治疗。中医对昏迷病人的临床诊治，笔者通过多年临床观察，参照中医内科中风中脏腑辩证进行治疗，取得了较好的疗效。笔者曾师从于四川省名中医夏时金主任医师多年，学习了关于危重症患者不明原因昏迷的救治原则和各种疑难杂症的诊治，临症颇有心得，现就自己从事院前急救近6年采用中西医结合救治昏迷病人的经验总结如下，供同道参考。
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1中医药治疗急重症的优势
中医药治疗急重症历史悠久，内容丰富，早在春秋战国时期的《黄帝内经》就有关于急症的论述，他总结了秦汉以前的急症理论和经验，奠定了中医急症证治的理论基础。东汉著名医学家张仲景《伤寒杂病论》的问世，开创了急症证治的先河，首次提出了六经辩证的思路，至今广泛应用于临床。晋代葛洪的《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方。是中医第一本急救手册。唐代孙思邈的《千金翼方》和《备急千金要方》汇集保存了东汉至唐的重要医论、医方、诊法、针灸等内容。隋代巢元方《诸病源候论》充实了急症病名、病侯，发展了病机理论。宋代医家对急症治疗积累了不少经验，《圣济总录》、《太平圣惠方》、《三因极一病证方论》进一步丰富了中医急症医学的内容。如《和剂局方》的紫雪丹、至宝丹、苏合香丸。这些古典医籍中，包含的大量急症治疗方法至今仍有相当的临床价值，亟待继承、发扬、整理，它们是指导中医急诊实践、保证临床疗效的基础。虽然，现代急救医学的飞速发展和其他原因，中医急诊正面临巨大的挑战，但中医这些宝贵经验，迄今在“急、危、重症”救治中仍然具有独特优势，由于中医药的积极参与，使得临床疗效、生存率、生活质量均有明显提高，而病死率、致残率则明显下降。在院前急救中，遇突发昏迷患者，无论其原因如何，都是危重的，必须积极抢救治疗，在西医处理上结合中医药疗法，发挥中医药优势，可望提高临床疗效。
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2昏迷早期诊断的重要性：
在院前急救中，昏迷的早期诊断至关重要，通过详询病史及体格检查，判断多无困难。昏迷的诊断步骤主要包括：1、迅速准确询问病史。包括起病方式，首发症状，伴随症状，发生环境及既往病史，突发昏迷病人常常需要从家属中和护照人员处获取病史，体格检查。相反，没有准确病史和进行详细的体格检查，即使将昏迷病人尽快转回医院进行影像等辅助检查，很多时候也不能做出正确的诊断。2、仔细询问，全面有重点的查体，以便尽快确定抢救措施。是抢救昏迷病人成功的关键。其次，重点检查神经系统体征和脑膜刺激征以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检查范围，根据提供的线索确定查体的重点，注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔、耳部及呼气的气味等情况做出初步诊断，因昏迷患者不能自诉，为病史提供带来困难，尤其对不了解详细病情的目击者更无从提供可靠的病史。因此重点查体才能在短时间内作出应急反应。3、途中快速转运并及时通知各临床科室、辅助科室做好临床救治和辅助检查的准备。必要的实验室检查，辅助检查是对昏迷确定的重要方法和依据，很多简单的化验结果都会对诊断有重要提示，常规检查如血、尿常规、快速指尖血糖监测、血脂监测、胸部CR、头部CT、脑电图、MRI、|心电图、B超、脑脊液以及胃内容物检查等。4、正确分析与判断，依据主要病史及实验室检查，确定诊断非常重要。其在诊断中应与一些特殊意识状态相鉴别。昏迷的鉴别诊断：(1)假性昏迷：意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。(2)晕厥：是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷持续时间较长，一般为数分钟治若干小时以上，且无先兆，恢复也慢。(3)木僵状态：开演反应存在，可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应，夜间人静是可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。脑干反射存在，脑电图正常。((4)闭锁综合征：开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”(和周围人交流，第v脑神经以上脑干反射存在，脑电图多数正常。(5)发作性睡病：临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒。临床常将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、过度昏迷，即脑死亡。
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3确定昏迷的病因：
昏迷病因十分复杂，病死率极高。当在现场遇到不明原因昏迷患者，又无法进行实验室检查和特殊检查的情况下，医生要在短时间内完成一般检查、初步诊断、合理用药、护送进医院的整个过程，这是对医护人员业务水平的一种考验，不但要求医生熟练掌握危重症医疗业务技术，还要有敏锐的现场观察能力，更得有时间就是生命的概念，结合周围环境观察病人，以便及时恰当处理，改善其预后非常重要。常见的有：1、脑部的病变：①中枢神经系统炎症：如脑炎、脑膜炎与脑脓肿等。②脑血管意外：如动脉硬化性脑梗塞、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等。③大脑占位性病变：如脑肿瘤等，均可造成昏迷。2、全身性疾病：①严重感染：如败血症、中毒性肺炎等。②心血管疾病：如阿斯—综合征、肺心脑病、休克等。③内分泌与代谢性疾病：如肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷等。④药物与化学品中毒：如一氧化碳、有机磷农药、巴比妥、乙醇、颠茄类等中毒。3、电解质紊乱：如低氯性碱中毒、高氯性碱中毒、稀释性低钠血症。
, 百拇医药 4昏迷的中西医结合救治原则：
4.1现代医学治疗原则，无论昏迷原因如何，其总是急救治疗的对象，必须积极抢救治疗，其最有效的方法是迅速查明病因对因治疗。对代谢性疾病诊断明确后迅速治疗，有时可获得较好疗效，快速指尖血糖监测，对诊断代谢性疾病很有帮助，如低血糖昏迷可静注50%的葡萄糖液；病因未明的各种昏迷则对症治疗，途中包括(1)畅通呼吸道；(2)给氧；(3)心电监护；(4)注射呼吸兴奋剂；(5)维持有效的循环功能，给予强心、升压药物，纠正休克；(6)有颅内压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水；(7)控制过高血压和过高体温；(8)控制抽搐；(9)纠正水电解质平衡紊乱；((10)若呼吸心跳骤停者，则予以心肺复苏处理；(11)注意口腔、呼吸道的护理。以上治则可根据病情选用。
4.2昏迷的中医药院前救治原则：
昏迷病机虽复杂，表现多端，但神昏之后不外分为实证(闭症)和虚证(脫症)两大类，闭症的临床表现是突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，根据有无热象，闭症又分阳闭和阴闭，阳闭强调清肝熄风，辛凉开窍。阴闭强调豁痰熄风，辛温开窍，用安宫牛黄丸凉开或苏合香丸温开，具体做法是将安宫牛黄丸或者苏合香丸水溶后用棉签蘸药液点在舌头上使药液从舌部吸收，有助于调节患者吞咽反射的作用，为下一步救治创造良好条件，这是根据中医的“舌为心之苗”、“心主神明”的基础理论而创立的传统方法，具有简便、廉效等特点。脱证主要表现突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，治疗强调益气回阳，救阴固脱，主张用生脉液，参附液回阳固脱，救阴敛阳。若诊断成立立即救治。闭症可立即指掐人中、合谷、等穴位，也可同时配合针灸疗法，以回阳救逆，或取十宣、手足十二井穴放血，刮痧等以开窍醒神，收效更快。中药针剂清开灵注射液40—60ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，醒脑静注射液20—40ml加入5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴。脱证可选用大艾炷灸关元、神阙(隔盐灸之)、百会、足三里.或者针刺人中、涌泉、足三里以回阳固脱，中成药如参脉液40—100ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，参附液40—100ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，加强途中监护，严密观察病人生命体征的变化，持续抢救，并作好记录，加强与病人家属的有效沟通并签字，做到准确分诊，一般采用中西医结合救治方可获得较好的疗效。
参考文献：
[1]生脉注射液治疗厥脱症68例疗效观察.中国中医急症.1996.5(4)., 百拇医药(陈玉 贺明清)
[关键词]昏迷病人；中西医结合；院前救治
昏迷是指各种原因导致的脑功能严重抑制的状态，高级神经功能丧失，对内外环境刺激的反应有不同程度受损，给予强烈疼痛刺激也不能使患者觉醒，是脑功能衰竭的一种重要表现，属院前急救的危急症。院前急救是急救过程中的首要环节，也是院内急救的基础，他不是处理疾病的全过程，而是把工作重点放在救治伤病员的急性阶段，为病人接受进一步诊治创造条件。准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救病人生命，减少病死率、伤残率起着重要的作用。病人是否昏迷在医院内临床主要是以病史、体格检查及实验室检查为依据进行诊断，而在院前急救中，诊断患者是否昏迷，只靠病史和体格检查，往往会给诊断和治疗带来很大困难。首先判定是否昏迷很重要，其次是昏迷的程度，昏迷的病因。而现代医学救治昏迷病人，其最有效的方法是查明病因，对因治疗，病因一时未明者，进行病机或者对症治疗。中医对昏迷病人的临床诊治，笔者通过多年临床观察，参照中医内科中风中脏腑辩证进行治疗，取得了较好的疗效。笔者曾师从于四川省名中医夏时金主任医师多年，学习了关于危重症患者不明原因昏迷的救治原则和各种疑难杂症的诊治，临症颇有心得，现就自己从事院前急救近6年采用中西医结合救治昏迷病人的经验总结如下，供同道参考。
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1中医药治疗急重症的优势
中医药治疗急重症历史悠久，内容丰富，早在春秋战国时期的《黄帝内经》就有关于急症的论述，他总结了秦汉以前的急症理论和经验，奠定了中医急症证治的理论基础。东汉著名医学家张仲景《伤寒杂病论》的问世，开创了急症证治的先河，首次提出了六经辩证的思路，至今广泛应用于临床。晋代葛洪的《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方。是中医第一本急救手册。唐代孙思邈的《千金翼方》和《备急千金要方》汇集保存了东汉至唐的重要医论、医方、诊法、针灸等内容。隋代巢元方《诸病源候论》充实了急症病名、病侯，发展了病机理论。宋代医家对急症治疗积累了不少经验，《圣济总录》、《太平圣惠方》、《三因极一病证方论》进一步丰富了中医急症医学的内容。如《和剂局方》的紫雪丹、至宝丹、苏合香丸。这些古典医籍中，包含的大量急症治疗方法至今仍有相当的临床价值，亟待继承、发扬、整理，它们是指导中医急诊实践、保证临床疗效的基础。虽然，现代急救医学的飞速发展和其他原因，中医急诊正面临巨大的挑战，但中医这些宝贵经验，迄今在“急、危、重症”救治中仍然具有独特优势，由于中医药的积极参与，使得临床疗效、生存率、生活质量均有明显提高，而病死率、致残率则明显下降。在院前急救中，遇突发昏迷患者，无论其原因如何，都是危重的，必须积极抢救治疗，在西医处理上结合中医药疗法，发挥中医药优势，可望提高临床疗效。
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2昏迷早期诊断的重要性：
在院前急救中，昏迷的早期诊断至关重要，通过详询病史及体格检查，判断多无困难。昏迷的诊断步骤主要包括：1、迅速准确询问病史。包括起病方式，首发症状，伴随症状，发生环境及既往病史，突发昏迷病人常常需要从家属中和护照人员处获取病史，体格检查。相反，没有准确病史和进行详细的体格检查，即使将昏迷病人尽快转回医院进行影像等辅助检查，很多时候也不能做出正确的诊断。2、仔细询问，全面有重点的查体，以便尽快确定抢救措施。是抢救昏迷病人成功的关键。其次，重点检查神经系统体征和脑膜刺激征以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检查范围，根据提供的线索确定查体的重点，注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔、耳部及呼气的气味等情况做出初步诊断，因昏迷患者不能自诉，为病史提供带来困难，尤其对不了解详细病情的目击者更无从提供可靠的病史。因此重点查体才能在短时间内作出应急反应。3、途中快速转运并及时通知各临床科室、辅助科室做好临床救治和辅助检查的准备。必要的实验室检查，辅助检查是对昏迷确定的重要方法和依据，很多简单的化验结果都会对诊断有重要提示，常规检查如血、尿常规、快速指尖血糖监测、血脂监测、胸部CR、头部CT、脑电图、MRI、|心电图、B超、脑脊液以及胃内容物检查等。4、正确分析与判断，依据主要病史及实验室检查，确定诊断非常重要。其在诊断中应与一些特殊意识状态相鉴别。昏迷的鉴别诊断：(1)假性昏迷：意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。(2)晕厥：是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷持续时间较长，一般为数分钟治若干小时以上，且无先兆，恢复也慢。(3)木僵状态：开演反应存在，可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应，夜间人静是可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。脑干反射存在，脑电图正常。((4)闭锁综合征：开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”(和周围人交流，第v脑神经以上脑干反射存在，脑电图多数正常。(5)发作性睡病：临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒。临床常将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、过度昏迷，即脑死亡。
, http://www.100md.com
3确定昏迷的病因：
昏迷病因十分复杂，病死率极高。当在现场遇到不明原因昏迷患者，又无法进行实验室检查和特殊检查的情况下，医生要在短时间内完成一般检查、初步诊断、合理用药、护送进医院的整个过程，这是对医护人员业务水平的一种考验，不但要求医生熟练掌握危重症医疗业务技术，还要有敏锐的现场观察能力，更得有时间就是生命的概念，结合周围环境观察病人，以便及时恰当处理，改善其预后非常重要。常见的有：1、脑部的病变：①中枢神经系统炎症：如脑炎、脑膜炎与脑脓肿等。②脑血管意外：如动脉硬化性脑梗塞、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等。③大脑占位性病变：如脑肿瘤等，均可造成昏迷。2、全身性疾病：①严重感染：如败血症、中毒性肺炎等。②心血管疾病：如阿斯—综合征、肺心脑病、休克等。③内分泌与代谢性疾病：如肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷等。④药物与化学品中毒：如一氧化碳、有机磷农药、巴比妥、乙醇、颠茄类等中毒。3、电解质紊乱：如低氯性碱中毒、高氯性碱中毒、稀释性低钠血症。
, 百拇医药 4昏迷的中西医结合救治原则：
4.1现代医学治疗原则，无论昏迷原因如何，其总是急救治疗的对象，必须积极抢救治疗，其最有效的方法是迅速查明病因对因治疗。对代谢性疾病诊断明确后迅速治疗，有时可获得较好疗效，快速指尖血糖监测，对诊断代谢性疾病很有帮助，如低血糖昏迷可静注50%的葡萄糖液；病因未明的各种昏迷则对症治疗，途中包括(1)畅通呼吸道；(2)给氧；(3)心电监护；(4)注射呼吸兴奋剂；(5)维持有效的循环功能，给予强心、升压药物，纠正休克；(6)有颅内压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水；(7)控制过高血压和过高体温；(8)控制抽搐；(9)纠正水电解质平衡紊乱；((10)若呼吸心跳骤停者，则予以心肺复苏处理；(11)注意口腔、呼吸道的护理。以上治则可根据病情选用。
4.2昏迷的中医药院前救治原则：
昏迷病机虽复杂，表现多端，但神昏之后不外分为实证(闭症)和虚证(脫症)两大类，闭症的临床表现是突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，根据有无热象，闭症又分阳闭和阴闭，阳闭强调清肝熄风，辛凉开窍。阴闭强调豁痰熄风，辛温开窍，用安宫牛黄丸凉开或苏合香丸温开，具体做法是将安宫牛黄丸或者苏合香丸水溶后用棉签蘸药液点在舌头上使药液从舌部吸收，有助于调节患者吞咽反射的作用，为下一步救治创造良好条件，这是根据中医的“舌为心之苗”、“心主神明”的基础理论而创立的传统方法，具有简便、廉效等特点。脱证主要表现突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，治疗强调益气回阳，救阴固脱，主张用生脉液，参附液回阳固脱，救阴敛阳。若诊断成立立即救治。闭症可立即指掐人中、合谷、等穴位，也可同时配合针灸疗法，以回阳救逆，或取十宣、手足十二井穴放血，刮痧等以开窍醒神，收效更快。中药针剂清开灵注射液40—60ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，醒脑静注射液20—40ml加入5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴。脱证可选用大艾炷灸关元、神阙(隔盐灸之)、百会、足三里.或者针刺人中、涌泉、足三里以回阳固脱，中成药如参脉液40—100ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，参附液40—100ml加5%的葡萄糖液或0.9%的生理盐水250—500ml静滴，加强途中监护，严密观察病人生命体征的变化，持续抢救，并作好记录，加强与病人家属的有效沟通并签字，做到准确分诊，一般采用中西医结合救治方可获得较好的疗效。
参考文献：
[1]生脉注射液治疗厥脱症68例疗效观察.中国中医急症.1996.5(4)., 百拇医药(陈玉 贺明清)