呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎[ventilation associated pneurnonia，VAP]是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气[mechanical ventilation MV]治疗后48小时，或原有肺部感染使用呼吸机48小时后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP为接受MV患者最常见的医院感染。有研究表明，VAP的发生率14%-38%，病死率33%-71%，因此，预防和控制VAP是提高危重病人救治水平的重要环节。
1 发病因素
1.1环境相关因素
ICU病房多为危重感染者，病房污染相对严重，细菌菌种复杂且多为耐药菌株，，空气消毒不当，病人隔离不当均可成为VAP病原菌的来源和传播途径。
1.2 宿主相关因素
1.2.1 病人某些基础疾病，如COPD，呼吸窘迫综合症等。
1.2.2 年龄≥60岁的老年病人[2.3].
1.2.3 误吸 包括手术麻醉，重置气管插管和肠内营养病人[4]。
1.3 人工气道的建立
1.3.1 人工气道建立，使气管直接对外开放，气道失去了正常情况下上呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫作用，导致病原体直接进入下呼吸道引发VAP发生。
1.3.2 气管插管导致鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP[3.5]。
1.3.3 呼吸机冷凝水，冷凝水中平均细菌可高达2-105cfu/ml[6].集水杯应放置最低位并及时倾倒，避免患者持续吸入大量含菌浓度高的雾粒，引起VAP的发生。
1.4 返流误吸 重症患者长期卧床、胃肠蠕动减慢使胃内容物返流几率大大增加，胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，易引起误吸和VAP。
2 预防及护理措施
2.1 病房管理 严格限制探视，每日开窗通风，每日紫外线消毒2-3次。每日用消毒剂擦拭物体表面。
2.2 严格执行手消毒制度，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，有关资料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[7]。教育医护人员从思想上提高对洗手的认识，严格执行手卫生规范，预防因操作不规范而引起的感染。
2.3 呼吸机管路的管理 研究发现7d或更长时间更换1次管道，并不增加VAP发生率，反而轻微减少其发生率[8]。湿化器内所装液体每24小时应更换，各连接部件脱开消毒，空气过滤网每日除尘、清洁1次。
2.4 气道管理
2.4.1气道湿化 人工气道建立以后，气道自身湿化作用明显降低甚至消失，肺部感染概率增加，所以要加强气道湿化，雾化吸入。
2.4.2 气囊管理 目前临床所用的气囊多采用高容量低压气囊[9]，放气前要吸净呼吸道分泌物，冲气适宜，气囊压力最多不超过25cmH2O(1cm=0.098KPa)，冲气程度以气囊有弹性为度，一般8-10ML。
2.4.3 适时吸痰 高岩等[10]建议，放弃定时吸痰的操作规程，以必要时吸痰为指征，在呼吸机高压报警，有痰鸣音，氧饱和度低，病人呛咳时给予适时吸痰，，减少对病人的刺激，避免频繁吸痰增加感染机会。吸痰方法正确，在保持患者气囊充盈的情况下，及时吸引口，鼻腔分泌物，先吸气管内后吸口鼻腔，避免污染，吸痰在无负压下轻轻插入，压力不超过25mmHg。
2.5 体位 据文献报道，9%-70%的机械通气患者胃内定植菌可通过胃内容物返流误吸入气道，促使VAP的发生。取半卧位可防止胃内容物返流误吸。改良式变换体位方法：左侧30-45℃，半卧，右侧30-45℃ ，左右侧抬高床头30℃。
2.6口腔护理 有效的口腔护理是预防VAP发生的重要途径之一，口腔护理每日至少2次，以防止口腔内细菌下移而引起呼吸机相关性肺炎[11]。定期对口腔分泌物进行细菌培养(每周1次)，根据培养结果，选择合适的口腔护理液及局部用药。
2.7 合理应用抗生素 感染患者应每日留痰做细菌培养及药物敏感试验，以供医生掌握病原菌及药物敏感的动态变化，便于及时调整抗生素，有效控制感染[12]。
VAP是ICU应用呼吸机导致的严重并发症，发病率高，病死率高，治疗难度大，为减少VAP的发生，在临床护理工作中，应严格按照操作规程，避免各种诱因，以减少和避免VAP发生。
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