[摘 要] 医疗护理差错、事故与纠纷，均属医疗缺陷范畴，指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。差错事故是影响医疗、护理质量的重要因素，关系到病人疾苦和生命安危，因此护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故发生，并要加强管理，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。

    [关键词] 护理；事故；分析；措施

    我院属一家乡镇一级甲等医院，从1991年工作以来，我院发生了三例护理事故，护理部采取了有力措施，建立了护理差错事故登记制度，并组织讨论与总结，提高护理人员的警惕性，本院对责任性差错，根据严重程度，予当事人罚款、待岗、自费进修学习、下岗开除等处理，护理质量有了明显提高。现将其教训和对策介绍如下。

    一、临床资料

    例1：患者，男，60岁。以“脑溢血”于1995年5月8日入院，安排病房抢救室住院治疗，5月15日下午14：00来一位重度有机磷农药中毒患者，由于抢救室病人不轻易搬动，又只能容纳一个重病人，护士安排另一单独病房住院治疗，与抢救室隔开一个病房，当时医嘱：14：00，阿托品30mg/5分钟，iv，20：00阿托品改为30mg/15分钟；5月16日凌晨03：00阿托品用量改为10mg/30分钟 ......