浅谈呼吸机在临床中的使用(1)
作者简介:冯晋平(1984.3-)，男，山西临汾大宁县人，临汾市第四人民医院，医师。摘要：分析呼吸机在临床中的疗效观察。严重的呼吸衰竭在药物治疗无效的情况下，若痰液引流通畅，可选择无疮正压通气;当应用无创正压通气无法改善呼吸衰竭时，还可应用有疮机械通气，多选用压力控制模式。本文就呼吸机在治疗中的选择、连接、气道压力设置调节做了具体和系统的阐述。
关键词：呼吸机；呼吸衰竭；使用
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0158-01
机械通气治疗作用是通过插管、切开，通畅气道，正压通气、潮气量增加改善通气功能；PEEP、CPAP、纠正V/Q失调、维持有效气体交换改善换气功能；减轻呼吸肌负担、降低氧耗量、节约心脏储备能力、减轻心脏负荷从而减少呼吸肌作功；良好湿化装置、痰液湿化、易排出从而保持气道湿化。
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1 呼吸机选择与连接
呼吸机选择和使用之前要充分了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术，能调FiO2吸/呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升，定容保证VT；
接口：神清合作，短期使用，接口器处配合鼻夹防止漏气；
面罩：神清合作，间歇使用，口鼻同时-Venture面罩；
插管：神志不清，昏迷，紧急抢救，经口，经鼻，戴气囊导管72小时；
切开：插管后较长时间应用呼吸机，安全可靠，有损伤，易感染；
喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰。
1.1 机械通气适应症和禁忌症
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1.1.1 适应症：急慢性呼吸衰竭，f>40次/分或<5次/分；最大吸气压力<25cmH2O；严重通气不足 PaO2<60mmHg(急性)或<40mmHg(慢性)PaCO2>60mmHg(急性)或>80mmHg(慢性)VC<15ml/kg， VT<5ml/kg严重换气功能障碍，PA-aO2 50mmHg哮喘持续状态，心胸外科手术；
1.1.2 禁忌症：正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸；急性心梗合并休克，心衰；失血，休克，血容量不足以及活动性肺结核症状慎用。
1.2 机械通气对心肺功能影响
1.2.1 呼吸
有利：潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留； PEEP功能残气增加，气体交换充分；气体分布均匀，改善V/Q比例失调；
不利：潮气量上升，肺血流量下降，V/Q失调。
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1.2.2 循环
有利：纠正缺O2和CO2上升-PA下降使右心负荷下降，心功能好转；
不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降。
2 呼吸机参数调节与设置
2.1 基础参数调节
2.1.1 原则：兼顾呼吸和循环
2.1.2 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸/呼比，气道压力，氧流量及浓度。
2.1.3 肺无病变：
COPD气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸/呼比时间长，流速下降VT8-10 ml/kg，1∶2～2.5，改善V/Q，限制性:间质性病变，容积小VT 小7～8 ml/kg，f快，18～24次/分；
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2.1.4 吸/呼比调节
吸气-VT，气体分布，循环功能;呼气-CO2排出;
COPD气道阻力增加，吸呼比1∶2.5～3.0,f 较慢，呼气时间增加，周期长;限制性:容积小，吸/呼1∶1～1.5,缩短吸气时间，减轻心脏负担。
2.2 气道压力设置与调节
2.2.1 原则： 最低压力-最充分通气效果,VT一定，压力；胸肺顺应性/呼吸道阻力；
2.2.2 PEEP:ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重5～15cmH2O；
2.2.3 CPAP:正压气流>吸气气流-VT上升。吸气有力，作用同PEEP 10～15cmH2O；
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2.2.4 PSV:用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在20～30cmH2O之间。
2.3 呼吸机与自主呼吸对抗的调节
2.3.1 影响：增加呼吸功能，加重循环负担，不能保证潮气量，引起气道压力报警；
2.3.2 原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛。
2.3.3 处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。详见：(呼吸机使用基本步骤表1)。
3 机械通气期间临床监测指标
3.1 一般生命体征
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3.1.1 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音；
3.1.2 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升；
3.1.3 皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI；
3.1.4 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化；
3.1.5 精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。
3.2 肺功能指标：潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量，呼吸动力学，吸气压力，氧浓度，动脉血气，0.5～1小时一次,调整参数依据；
3.3 血液循环功能(漂浮导管)：右心房,右心室压力，动脉压,平均肺动脉压， 肺毛楔压；
3.4 机械通气并发症及防治
①导管堵塞：分泌物-活瓣形成，气囊滑脱-危险并发症，牙垫移动、咬扁、阻塞；
②粘膜溃疡出血:气囊充气 过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血，物理摩擦，固定不牢，上下移动吸引操作不当，负压过大，抽动过多，湿化不足
③皮下气肿：切开初期，窦道未形成，套管滑出；, 百拇医药
关键词：呼吸机；呼吸衰竭；使用
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0158-01
机械通气治疗作用是通过插管、切开，通畅气道，正压通气、潮气量增加改善通气功能；PEEP、CPAP、纠正V/Q失调、维持有效气体交换改善换气功能；减轻呼吸肌负担、降低氧耗量、节约心脏储备能力、减轻心脏负荷从而减少呼吸肌作功；良好湿化装置、痰液湿化、易排出从而保持气道湿化。
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1 呼吸机选择与连接
呼吸机选择和使用之前要充分了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术，能调FiO2吸/呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升，定容保证VT；
接口：神清合作，短期使用，接口器处配合鼻夹防止漏气；
面罩：神清合作，间歇使用，口鼻同时-Venture面罩；
插管：神志不清，昏迷，紧急抢救，经口，经鼻，戴气囊导管72小时；
切开：插管后较长时间应用呼吸机，安全可靠，有损伤，易感染；
喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰。
1.1 机械通气适应症和禁忌症
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1.1.1 适应症：急慢性呼吸衰竭，f>40次/分或<5次/分；最大吸气压力<25cmH2O；严重通气不足 PaO2<60mmHg(急性)或<40mmHg(慢性)PaCO2>60mmHg(急性)或>80mmHg(慢性)VC<15ml/kg， VT<5ml/kg严重换气功能障碍，PA-aO2 50mmHg哮喘持续状态，心胸外科手术；
1.1.2 禁忌症：正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸；急性心梗合并休克，心衰；失血，休克，血容量不足以及活动性肺结核症状慎用。
1.2 机械通气对心肺功能影响
1.2.1 呼吸
有利：潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留； PEEP功能残气增加，气体交换充分；气体分布均匀，改善V/Q比例失调；
不利：潮气量上升，肺血流量下降，V/Q失调。
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1.2.2 循环
有利：纠正缺O2和CO2上升-PA下降使右心负荷下降，心功能好转；
不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降。
2 呼吸机参数调节与设置
2.1 基础参数调节
2.1.1 原则：兼顾呼吸和循环
2.1.2 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸/呼比，气道压力，氧流量及浓度。
2.1.3 肺无病变：
COPD气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸/呼比时间长，流速下降VT8-10 ml/kg，1∶2～2.5，改善V/Q，限制性:间质性病变，容积小VT 小7～8 ml/kg，f快，18～24次/分；
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2.1.4 吸/呼比调节
吸气-VT，气体分布，循环功能;呼气-CO2排出;
COPD气道阻力增加，吸呼比1∶2.5～3.0,f 较慢，呼气时间增加，周期长;限制性:容积小，吸/呼1∶1～1.5,缩短吸气时间，减轻心脏负担。
2.2 气道压力设置与调节
2.2.1 原则： 最低压力-最充分通气效果,VT一定，压力；胸肺顺应性/呼吸道阻力；
2.2.2 PEEP:ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重5～15cmH2O；
2.2.3 CPAP:正压气流>吸气气流-VT上升。吸气有力，作用同PEEP 10～15cmH2O；
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2.3 呼吸机与自主呼吸对抗的调节
2.3.1 影响：增加呼吸功能，加重循环负担，不能保证潮气量，引起气道压力报警；
2.3.2 原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛。
2.3.3 处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。详见：(呼吸机使用基本步骤表1)。
3 机械通气期间临床监测指标
3.1 一般生命体征
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3.1.1 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音；
3.1.2 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升；
3.1.3 皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI；
3.1.4 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化；
3.1.5 精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。
3.2 肺功能指标：潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量，呼吸动力学，吸气压力，氧浓度，动脉血气，0.5～1小时一次,调整参数依据；
3.3 血液循环功能(漂浮导管)：右心房,右心室压力，动脉压,平均肺动脉压， 肺毛楔压；
3.4 机械通气并发症及防治
①导管堵塞：分泌物-活瓣形成，气囊滑脱-危险并发症，牙垫移动、咬扁、阻塞；
②粘膜溃疡出血:气囊充气 过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血，物理摩擦，固定不牢，上下移动吸引操作不当，负压过大，抽动过多，湿化不足
③皮下气肿：切开初期，窦道未形成，套管滑出；, 百拇医药