高血压脑出血的外科治疗探讨
摘要：探讨高血压脑出血外科手术时机、方式及疗效。对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率。
关键词：高血压； 脑出血； 外科治疗
【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0221-01
高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。近年来，CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
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高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。近年来由于CT在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
1手术适应证
手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑：(1)意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。五级为：1级：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语；2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；3级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；4级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；5级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位的1级病人，可以进行非手术治疗；5级病人只能进行非手术治疗；2、3级患者中大多数适宜手术；3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2级患者出血少，可以先采取内科治疗。(2)部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。(3)出血量：皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。(4)病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。
, 百拇医药
2手术时机
按发病后7h内为超早期，8～72h为早期，3天以上为延期。过去对手术时机的选择争论较大，近年来手术时机的选择多数手术者趋向于早期或超早期(出血后7h内)，许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30min形成血肿，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。对于适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。
3手术方法
3.1钻孔血肿抽吸引流术：多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夹管1 h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿<5 ml后拔管。
, 百拇医药
3.2小骨窗显微手术血肿清除术：根据头颅CT定位，避开Wernicke区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床)，尽量清除血肿并适度止血。
3.3大骨瓣开颅血肿清除术：(1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿；如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。
血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。
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4术后处理
与神经外科重症处理相同：(1)监测生命体征。(2)控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，将导致脑缺血梗死。防止过高造成再出血。(3)控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发性损害。(4)预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，当病人度过急性期后，可适当给予高压氧、针灸治疗，逐步进行语言、肢体功能的康复性治疗。
总之，高血压脑出血的手术治疗已成为了一种趋势。高血压脑出血手术预后与出血类型、出血量、有无穿破脑室和继续出血、发病年龄、意识状态、血压水平、有无重要器官疾患，有无并发症等因素有关。只要掌握好手术适应证、手术时机和手术方法、防治各种并发症，就能提高手术的成功率，从而提高高血压脑出血病人的生存率和生存质量。
参考文献
[1]袁军辉，卢国奇，马国峡，等.超早期微创显微外科治疗高血压壳核出血[J]. 中国临床神经外科杂志， 2006，11(12)：751-752
[2]王中勇，兰青. 高血压脑出血三种治疗方法的疗效比较[J]. 中国临床神经外科杂志， 2007，12(1)：43-44
[3]阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内外科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾杂志，1996；4(3)：153, 百拇医药(王国全)
关键词：高血压； 脑出血； 外科治疗
【中图分类号】R6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0221-01
高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。近年来，CT动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
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高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。近年来由于CT在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
1手术适应证
手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。根据我们的经验，综合以下几点考虑：(1)意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。五级为：1级：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语；2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；3级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；4级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；5级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。综上所述，不论年龄大小及血肿部位的1级病人，可以进行非手术治疗；5级病人只能进行非手术治疗；2、3级患者中大多数适宜手术；3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。但是应综合其他因素考虑，如2级患者出血少，可以先采取内科治疗。(2)部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。(3)出血量：皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。(4)病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。
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2手术时机
按发病后7h内为超早期，8～72h为早期，3天以上为延期。过去对手术时机的选择争论较大，近年来手术时机的选择多数手术者趋向于早期或超早期(出血后7h内)，许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30min形成血肿，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率越高。对于适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。
3手术方法
3.1钻孔血肿抽吸引流术：多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夹管1 h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿<5 ml后拔管。
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3.2小骨窗显微手术血肿清除术：根据头颅CT定位，避开Wernicke区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床)，尽量清除血肿并适度止血。
3.3大骨瓣开颅血肿清除术：(1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿；如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。
血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。
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4术后处理
与神经外科重症处理相同：(1)监测生命体征。(2)控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，将导致脑缺血梗死。防止过高造成再出血。(3)控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发性损害。(4)预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，当病人度过急性期后，可适当给予高压氧、针灸治疗，逐步进行语言、肢体功能的康复性治疗。
总之，高血压脑出血的手术治疗已成为了一种趋势。高血压脑出血手术预后与出血类型、出血量、有无穿破脑室和继续出血、发病年龄、意识状态、血压水平、有无重要器官疾患，有无并发症等因素有关。只要掌握好手术适应证、手术时机和手术方法、防治各种并发症，就能提高手术的成功率，从而提高高血压脑出血病人的生存率和生存质量。
参考文献
[1]袁军辉，卢国奇，马国峡，等.超早期微创显微外科治疗高血压壳核出血[J]. 中国临床神经外科杂志， 2006，11(12)：751-752
[2]王中勇，兰青. 高血压脑出血三种治疗方法的疗效比较[J]. 中国临床神经外科杂志， 2007，12(1)：43-44
[3]阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内外科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾杂志，1996；4(3)：153, 百拇医药(王国全)