腹壁子宫内膜异位症50例临床研究
摘要：目的 分析子宫内膜异位症的临床特点、诊治方法，探讨有效治疗和预防措施。方法 对临床50例子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析。结果 50例腹壁子宫内膜异位症患者中45例(90%)为剖宫产术后，3例(6%)为宫外孕腹腔镜手术切除后，2例(4%)为子宫肌瘤腹腔镜手术切除后，30例(60%)病灶呈实性，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂信号，17例(34%)呈囊实性，T1WI呈低信号，T2WI出现高低混杂信号，3(6%)例呈囊性，T1WI和T2WI均呈高信号。囊性病灶增强扫描后强化不明显，实性及囊实性病灶增强扫描后强化明显，病灶显示更加清晰。本组病例经术前检查，确定病灶大小及范围后，术中扩大切除，随访1年未发现复发病例。结论 结合MRI诊断子宫内膜异位症可明确病灶部位、大小、病变范围，根据影像结果扩大切除能减少术后复发。
关键词：腹壁子宫内膜异位症；核磁共振；子宫内膜异位症；剖宫产术
中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2018)03-0036-02
子宫内膜异位症(简称AWE)是育龄妇女常见病症，主要症状为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常，严重影响中青年妇女的身体健康和生活质量，内异症的发病机制复杂、病变广泛、形态多样、具有侵袭和复发性。腹壁子宫内膜异位症是指具有生长活性的异位子宫内膜病灶种植于腹壁，是发生于盆腔外的子宫内膜异位的常见部位，多数继发于剖宫产术后。MRI对于AWE的病灶显示，尤其含有血液成分的病灶，诊断较敏感。
1 材料与方法
1.1 研究对象
收集2000年7月-2017年6月本院妇产科收治的50例AWE患者的病例资料，患者年龄在22-45岁，平均(33.6±6.8)其中，45例(90%)为剖宫产术后，3例(6%)为宫外孕腹腔镜手术切除后，2例(4%)为子宫肌瘤腹腔镜手术切除术后。所有患者接受连续硬膜外麻醉或局部麻醉+强化，切除腹壁子宫内膜异位症肿块，手术切缘至病灶外2.0cm，病理证实为子宫内膜。
1.2 研究方法
使用SiemensAvanto1.5T磁共振扫描仪及体部线圈。患者适当充盈膀胱，取仰卧位。常规定位扫描与校正扫描后，先行盆腔平扫，采用T1WI、T2WI，之后患者均行抑脂T2WI、抑脂T1WI横轴面扫描及抑脂T2WI矢状面、冠状面扫描，之后静脉注射对比剂钆喷葡胺(Gd-DTPA，0.1mmol/kg))行T1WI轴位三期扫描及T1WI矢状面扫描，三期扫描分别为注射对比剂后10S，40S及90S，之后行T1WI矢状面扫描。
2 结果
50例AWE患者中，病灶直径大小为1.6-5.5cm，平均3.4cm。其中单发病灶48例(96%)，多发病灶2例(4%)。病灶位于浅筋膜层11例(22%)，位于肌层或部分侵及腹直肌前鞘26例(52%)，累及壁层腹膜13例(26%)。本组病例17例囊实性及3例囊性病灶中出现抑脂T1WI高信号，说明有液体存在。30例(60%)病灶呈实性，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂信号，17例(34%)呈囊实性，T1WI呈低信号，T2WI出现高低混杂信号。50例中有21(42%)例病灶周边或局部呈模糊影像。
3 讨论：
腹壁子宫内膜异位症(AWE)好发于育龄妇女，是一种与雌激素相关，腹壁疼痛及不孕的慢性妇科疾病，随着剖宫产率有逐渐增高的趋势〔1，2〕。AWE多数继发于剖宫产术后，也可发生于子宫切除术、异位妊娠腹腔镜切除術以及卵巢囊肿术后，极少发生无腹壁手术史的原发病例。
3.1 AWE发病机制
目前多数学者认为，子宫内膜种植学说是AWE的主要发病机制。内异症复发的生物学基础有：①异位内膜细胞残留及存活，手术是内异症基本的治疗方法，但即使是根治性手术也无法彻底清除病灶，其原因是内异灶病理表现多样化，一些无色素表现的病灶未能识别；位于宫底韧带，直肠阴道陷凹等深部浸润性病变，因手术困难无法彻底清除。②卵巢激素：内源性或外源性卵巢激素的存在，是导致术后内膜异位种植灶再生长、复发的重要因素之一。宫内膜异位症不只发生于腹壁，根据相关文献报道，其亦可发生于会阴侧切部位，肛周组织，输尿管和盆腔的等部位，复发因素包括患者痛经史、手术分期、后穹窿触痛结节、术后药物治疗、盆腔炎、子宫腺肌病和术后孕次等〔3〕。
AWE的典型病史是下腹部有手术史，尤其是与子宫疾病相关的手术病史，在切口附近或浅筋膜层、肌层、腹膜等部位出现异常结节，随着月经周期逐渐增大，且呈周期性疼痛，经前或经期加重，月经干净后缓解〔4〕。
3.2 AWE的MRI表现与临床分析
MRI具有良好的软组织分辨力，是一种无创、无辐射，安全、高效的检查方法，对较小的病灶，尤其含有液体成分的病灶有较好的分辨能力。可以通过不同的加权时项对病灶进行鉴别。AWE的核磁共振表现可分为实性、囊实性和囊性三类，其中实性和囊实性多见。术后病理在电子镜下可发现子宫内膜腺体细胞、子宫内膜基质细胞等，病理特点是异位子宫内膜的反复出血及周围组织增生。AWE的MRI表现信号复杂，本组病例17例囊实性及3例囊性病灶中出现抑脂T1WI高信号，说明有液体存在。30例实性及17例囊实性T2WI出现高低混杂信号。本组中21例(42%)病灶边界模糊，增强扫描后除囊性病灶外均由强化，更能有效显示出病灶范围；对于病灶所处的位置，如：浅筋膜层，肌层或是腹膜层准确定位，为手术切除病灶提供依据，而病灶周围模糊影像考虑可能跟子宫内膜周期变化刺激局部组织，未形成完全包裹有关。
术中无法对肉眼不能识别的病灶充分切除，是导致术后复发的因素之一，残留的病灶在卵巢分泌的甾体激素作用下复发。术前行MRI检查，定位病灶位置及范围大小，根据病灶模糊的方位适当扩大切除范围，我院在病灶外2.0cm范围组织一并切除，是防止术后复发有的有效措施。本组病例经扩大切除术后随访未发现复发情况出现。
3.3 AWE的预防
为了进一步降低患者痛苦，提升生活质量，医护人员应该采取有效措施避免AWE的发生，包括降低剖宫产率；经腹壁切口手术术后充分清洗切口；腹壁切口使用切口保护套保护；缝合子宫的缝线与腹壁缝线分开；手术涉及子宫内膜时注意保护子宫内膜，勿粗暴操作，导致内膜剥离污染其他组织脏器；对于AWE手术切除病灶时扩大切除范围等，防止术后复发。
参考文献
[1]朱国文.子宫内膜异位症术后服用米非司酮及孕三烯酮的疗效比较〔J〕.当代医学，2011，17(11)：64
[2]邹杰，关铮，孟元光etal.腹腔镜治疗深部浸润型子宫内膜异位症的临床疗效分析〔J〕.解放军医学杂志，2011，36(10)：1080
[3]崔丹，崔满华.子宫内膜异位症复发的相关因素研究〔J〕.2013，28(15)：2369-2371.
[4]HortonJD，DeZeeKJ，AhnfeldtEP，etal. Abdominalwallendometriosis： asurgeon’sperspectiveandreviewof445cases[J].AmJSurg，2008，196(2)：207-212., http://www.100md.com(张荣荣)
关键词：腹壁子宫内膜异位症；核磁共振；子宫内膜异位症；剖宫产术
中图分类号：R711 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2018)03-0036-02
子宫内膜异位症(简称AWE)是育龄妇女常见病症，主要症状为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常，严重影响中青年妇女的身体健康和生活质量，内异症的发病机制复杂、病变广泛、形态多样、具有侵袭和复发性。腹壁子宫内膜异位症是指具有生长活性的异位子宫内膜病灶种植于腹壁，是发生于盆腔外的子宫内膜异位的常见部位，多数继发于剖宫产术后。MRI对于AWE的病灶显示，尤其含有血液成分的病灶，诊断较敏感。
1 材料与方法
1.1 研究对象
收集2000年7月-2017年6月本院妇产科收治的50例AWE患者的病例资料，患者年龄在22-45岁，平均(33.6±6.8)其中，45例(90%)为剖宫产术后，3例(6%)为宫外孕腹腔镜手术切除后，2例(4%)为子宫肌瘤腹腔镜手术切除术后。所有患者接受连续硬膜外麻醉或局部麻醉+强化，切除腹壁子宫内膜异位症肿块，手术切缘至病灶外2.0cm，病理证实为子宫内膜。
1.2 研究方法
使用SiemensAvanto1.5T磁共振扫描仪及体部线圈。患者适当充盈膀胱，取仰卧位。常规定位扫描与校正扫描后，先行盆腔平扫，采用T1WI、T2WI，之后患者均行抑脂T2WI、抑脂T1WI横轴面扫描及抑脂T2WI矢状面、冠状面扫描，之后静脉注射对比剂钆喷葡胺(Gd-DTPA，0.1mmol/kg))行T1WI轴位三期扫描及T1WI矢状面扫描，三期扫描分别为注射对比剂后10S，40S及90S，之后行T1WI矢状面扫描。
2 结果
50例AWE患者中，病灶直径大小为1.6-5.5cm，平均3.4cm。其中单发病灶48例(96%)，多发病灶2例(4%)。病灶位于浅筋膜层11例(22%)，位于肌层或部分侵及腹直肌前鞘26例(52%)，累及壁层腹膜13例(26%)。本组病例17例囊实性及3例囊性病灶中出现抑脂T1WI高信号，说明有液体存在。30例(60%)病灶呈实性，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂信号，17例(34%)呈囊实性，T1WI呈低信号，T2WI出现高低混杂信号。50例中有21(42%)例病灶周边或局部呈模糊影像。
3 讨论：
腹壁子宫内膜异位症(AWE)好发于育龄妇女，是一种与雌激素相关，腹壁疼痛及不孕的慢性妇科疾病，随着剖宫产率有逐渐增高的趋势〔1，2〕。AWE多数继发于剖宫产术后，也可发生于子宫切除术、异位妊娠腹腔镜切除術以及卵巢囊肿术后，极少发生无腹壁手术史的原发病例。
3.1 AWE发病机制
目前多数学者认为，子宫内膜种植学说是AWE的主要发病机制。内异症复发的生物学基础有：①异位内膜细胞残留及存活，手术是内异症基本的治疗方法，但即使是根治性手术也无法彻底清除病灶，其原因是内异灶病理表现多样化，一些无色素表现的病灶未能识别；位于宫底韧带，直肠阴道陷凹等深部浸润性病变，因手术困难无法彻底清除。②卵巢激素：内源性或外源性卵巢激素的存在，是导致术后内膜异位种植灶再生长、复发的重要因素之一。宫内膜异位症不只发生于腹壁，根据相关文献报道，其亦可发生于会阴侧切部位，肛周组织，输尿管和盆腔的等部位，复发因素包括患者痛经史、手术分期、后穹窿触痛结节、术后药物治疗、盆腔炎、子宫腺肌病和术后孕次等〔3〕。
AWE的典型病史是下腹部有手术史，尤其是与子宫疾病相关的手术病史，在切口附近或浅筋膜层、肌层、腹膜等部位出现异常结节，随着月经周期逐渐增大，且呈周期性疼痛，经前或经期加重，月经干净后缓解〔4〕。
3.2 AWE的MRI表现与临床分析
MRI具有良好的软组织分辨力，是一种无创、无辐射，安全、高效的检查方法，对较小的病灶，尤其含有液体成分的病灶有较好的分辨能力。可以通过不同的加权时项对病灶进行鉴别。AWE的核磁共振表现可分为实性、囊实性和囊性三类，其中实性和囊实性多见。术后病理在电子镜下可发现子宫内膜腺体细胞、子宫内膜基质细胞等，病理特点是异位子宫内膜的反复出血及周围组织增生。AWE的MRI表现信号复杂，本组病例17例囊实性及3例囊性病灶中出现抑脂T1WI高信号，说明有液体存在。30例实性及17例囊实性T2WI出现高低混杂信号。本组中21例(42%)病灶边界模糊，增强扫描后除囊性病灶外均由强化，更能有效显示出病灶范围；对于病灶所处的位置，如：浅筋膜层，肌层或是腹膜层准确定位，为手术切除病灶提供依据，而病灶周围模糊影像考虑可能跟子宫内膜周期变化刺激局部组织，未形成完全包裹有关。
术中无法对肉眼不能识别的病灶充分切除，是导致术后复发的因素之一，残留的病灶在卵巢分泌的甾体激素作用下复发。术前行MRI检查，定位病灶位置及范围大小，根据病灶模糊的方位适当扩大切除范围，我院在病灶外2.0cm范围组织一并切除，是防止术后复发有的有效措施。本组病例经扩大切除术后随访未发现复发情况出现。
3.3 AWE的预防
为了进一步降低患者痛苦，提升生活质量，医护人员应该采取有效措施避免AWE的发生，包括降低剖宫产率；经腹壁切口手术术后充分清洗切口；腹壁切口使用切口保护套保护；缝合子宫的缝线与腹壁缝线分开；手术涉及子宫内膜时注意保护子宫内膜，勿粗暴操作，导致内膜剥离污染其他组织脏器；对于AWE手术切除病灶时扩大切除范围等，防止术后复发。
参考文献
[1]朱国文.子宫内膜异位症术后服用米非司酮及孕三烯酮的疗效比较〔J〕.当代医学，2011，17(11)：64
[2]邹杰，关铮，孟元光etal.腹腔镜治疗深部浸润型子宫内膜异位症的临床疗效分析〔J〕.解放军医学杂志，2011，36(10)：1080
[3]崔丹，崔满华.子宫内膜异位症复发的相关因素研究〔J〕.2013，28(15)：2369-2371.
[4]HortonJD，DeZeeKJ，AhnfeldtEP，etal. Abdominalwallendometriosis： asurgeon’sperspectiveandreviewof445cases[J].AmJSurg，2008，196(2)：207-212., http://www.100md.com(张荣荣)
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