【摘要】目的：对65例护理不良事件进行原因分析，并讨论相应对策。方法：对我院2018年3季度(6月19日-9月21日)发生的36例护理不良事件进行回顾性分析，并对发生原因进行调查，同时讨论相应对策。结果：36例护理不良事件中基础护理18例(50.0%)、导管操作7例(19.4%)、医学技术检查6例(16.7%)、药品调剂分发2例(5.6%)、其他1例(2.8%)、器械使用1例(2.8%)、方法/技术1例(2.8%)，护理不良事件发生的原因有制度流程未落实、风险评估不到位、培训不足、护士能力不足、监管不到位、患者依从性差。 结论：发生护理不良事件及时采取补救措施，最大限度降低对患者或家属的伤害，然后及时组织讨论分析，找出主要原因，正确实施相应对策，可有效降低护理不良事件发生率，保障患者安全，优化护理质量，提升医院形象。

    【关键词】护理不良事件;原因分析;对策

    【中图分类号】R715 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2018)11-0144-01

    医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和負担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 ......