Fibroscan应用于中药联合核苷类似物治疗乙肝后肝硬化疗效评判的研究概况(1)
【摘 要】对应用Fibroscan方法评估核苷酸类似物联合中药治疗乙肝后肝硬化患者疗效研究的相关文献作了分析总结，显示出Fibroscan在监测肝纤维化、肝硬化等疾病的病情进展和疗效评估具有广阔前景，可以部分替代肝活检，为疗效判断提供了无创性的客观依据，并指出了今后研究方向。
【关键词】肝脏瞬时弹性成像；中西医结合；乙肝后肝硬化
【中图分类号】R512.62 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)02-0106-01
慢性乙型肝炎(CHB)是一个进展性疾病，其中一些患者会出现肝组织纤维化，进而发展成肝硬化，甚至肝癌[1，2]。因此，对于慢性乙型病毒性肝炎患者来说需要定期监测肝脏组织病理变化，尽早发现肝纤维化，并给予相应地干预措施促使肝纤维化逆转。肝组织病理检查一直被认为是诊断肝纤维化的 “金标准”，但因其有创性、标本取样及判读的误差等因素限制了其在临床上的广泛应用[3]。有研究表明肝脏瞬时弹性成像 (Fibroscan) 可部分替代肝活检[4]，其通过肝脏弹性测量值(LSM)来反映肝脏组织的硬度[5，6.7]，其测量本身不受主观判断的影响，具有客观性强、可重复性好等优点，操作过程简单且不会造成创伤，比穿刺活检更加适合病情的长期监测[8]，，可使部分患者免除不必要的肝活检[9，10]。研究发现 Fibroscan判断肝纤维化程度与肝活检结果一致性良好[11，12]，与肝活检相当[13]。近年来，Fibroscan已广泛用于肝纤维化的定量分析及抗肝纤维化治疗的疗效判定，其不仅能评估药物抗肝纤维化临床疗效，而且可以监测肝纤维化程度的动态变化。
笔者观察了以中药联合核苷类似物抗病毒对 CHB 所致代偿期肝硬化的疗效，总结Fiborscan应用于评估肝纤维化疗效方面作一综述。
1 安络化纤丸
安络化纤丸具有抑制胶原合成及促进胶原降解等作用[16]。徐玉琴[17]观察安络化纤丸治疗乙型肝炎肝硬化临床疗效研究，结果提示治疗组(核苷类似物及安络化纤丸)患者治疗6个月后 Fibroscan肝硬度值较治疗前明显降低，差异有显著性意义 (P<0.05) 。而对照组(核苷类似物及护肝片)患者，均未見明显变化。提示Fibroscan 为检测指标，核苷类似物联合安络化纤丸能减缓、甚至逆转部分乙肝后肝硬化的程度，，延缓疾病进展，具有良好的抗纤维化效果。
2 一贯煎加味
中医学认为湿热疫毒是乙型肝炎后肝硬化持续发展的重要病因，气阴两虚是其内因和转归[18]，经典方“一贯煎”多用于治疗肝硬化等肝阴虚证。段淑红等[19] 采用Fibroscan来评估一贯煎加味联合阿德福韦酯片治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎活动性代偿期肝硬化患者的临床疗效。结果显示治疗组及对照组Fibroscan示肝脏弹性值均明显降低 (p<0.05)，且治疗后治疗组肝脏弹性值下降程度较对照组更明显(p<0.01)。提示一贯煎加味联合阿德福韦酯片治疗HBeAg阴性CHB 肝纤维化、肝硬化代偿期患者的疗效较好，值得进一步推广及观察。
3 芪归四逆散
芪归四逆散能抑制活化的星状细胞分泌Ⅱ型胶原和层黏连蛋白，黄芪能减少总胶原和Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型在肝内沉积[20] ，改善肝纤维化程度。马羽萍等[21] 以无创肝纤维化Fibroscan的肝脏硬度值评价芪归四逆散联合恩替卡韦片治疗慢性乙肝肝纤维化的临床疗效，结果提示治疗组与对照组治疗前后比较差异有显著性意义(p<0.05)，提示芪归四逆散可以一定程度上改善肝组织纤维化程度，Fibroscan是临床评价乙肝纤维化治疗效果的有效工具。
4 复方鳖甲软肝片
复方鳖甲软肝片具有明确的抗纤维化作用[22]。张宁等[23]使用恩替卡韦抗病毒基础上联合复方鳖甲软肝片治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗纤维化治疗作用，研究结果显示：复方鳖甲软肝片在治疗6、12个月均优于对照组(P=0.004、0.027)，治疗6、12个月与治疗前比较均有显著下降。对照组及治疗组分别比较，得出治疗6个月与治疗前相比、治疗12个月与治疗前相比、治疗12个月与治疗6个月相比的P均<0.001。提示应用恩替卡韦抗病毒治疗后，可以显著减轻患者肝纤维化程度，在其联合复方鳖甲软肝片后能够更显著地降低瞬时弹性数值，其纤维化水平下降程度更为明显，且疗程12个月优于6个月。同时，提示LSM 数值动态变化可用于监测肝硬化患者药物疗效和病情进展。
5 Fibroscan的优势与不足
Fibroscan 作为一种无创的可靠手段，动态定量地监测抗乙肝病毒治疗过程中患者肝纤维化程度的改变，与金标准肝活检相比，具有简便、客观、易重复、可定量且无并发症等优点。因此，Fibroscan能长期监测病情的动态变化，可以全面地了解慢乙肝疾病的进展和治疗效果，对于肝纤维化的量化评估具有重要指导意义。
在临床操作过程中，Fibroscan也有一定的不足之处，比如肥胖、大量腹水可影响检测值的真实性，也可导致检测失败； ALT及TBIL异常升高可影响Fibroscan 检测肝硬度值，期结果往往高于真实检测值。以上这些情况影响了检测数值的准确性，对于病情的进展以及疗效的判断会产生一些误导。
6 展望
Fibroscan 作为无创、无痛、快速、客观、易重复且量化、准确度较高评价指标，对于慢性乙型肝炎肝硬化患者肝纤维化进展程度以及疗效判断意义重大，具有良好的应用前景，适合临床推广应用。
参考文献
[1]CUI Yan，JIA Jidong.Update on epidemiology of hepatitis Band C in China[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28(1)：7-10., 百拇医药(李季 张洁 刘旭凌)
【关键词】肝脏瞬时弹性成像；中西医结合；乙肝后肝硬化
【中图分类号】R512.62 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)02-0106-01
慢性乙型肝炎(CHB)是一个进展性疾病，其中一些患者会出现肝组织纤维化，进而发展成肝硬化，甚至肝癌[1，2]。因此，对于慢性乙型病毒性肝炎患者来说需要定期监测肝脏组织病理变化，尽早发现肝纤维化，并给予相应地干预措施促使肝纤维化逆转。肝组织病理检查一直被认为是诊断肝纤维化的 “金标准”，但因其有创性、标本取样及判读的误差等因素限制了其在临床上的广泛应用[3]。有研究表明肝脏瞬时弹性成像 (Fibroscan) 可部分替代肝活检[4]，其通过肝脏弹性测量值(LSM)来反映肝脏组织的硬度[5，6.7]，其测量本身不受主观判断的影响，具有客观性强、可重复性好等优点，操作过程简单且不会造成创伤，比穿刺活检更加适合病情的长期监测[8]，，可使部分患者免除不必要的肝活检[9，10]。研究发现 Fibroscan判断肝纤维化程度与肝活检结果一致性良好[11，12]，与肝活检相当[13]。近年来，Fibroscan已广泛用于肝纤维化的定量分析及抗肝纤维化治疗的疗效判定，其不仅能评估药物抗肝纤维化临床疗效，而且可以监测肝纤维化程度的动态变化。
笔者观察了以中药联合核苷类似物抗病毒对 CHB 所致代偿期肝硬化的疗效，总结Fiborscan应用于评估肝纤维化疗效方面作一综述。
1 安络化纤丸
安络化纤丸具有抑制胶原合成及促进胶原降解等作用[16]。徐玉琴[17]观察安络化纤丸治疗乙型肝炎肝硬化临床疗效研究，结果提示治疗组(核苷类似物及安络化纤丸)患者治疗6个月后 Fibroscan肝硬度值较治疗前明显降低，差异有显著性意义 (P<0.05) 。而对照组(核苷类似物及护肝片)患者，均未見明显变化。提示Fibroscan 为检测指标，核苷类似物联合安络化纤丸能减缓、甚至逆转部分乙肝后肝硬化的程度，，延缓疾病进展，具有良好的抗纤维化效果。
2 一贯煎加味
中医学认为湿热疫毒是乙型肝炎后肝硬化持续发展的重要病因，气阴两虚是其内因和转归[18]，经典方“一贯煎”多用于治疗肝硬化等肝阴虚证。段淑红等[19] 采用Fibroscan来评估一贯煎加味联合阿德福韦酯片治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎活动性代偿期肝硬化患者的临床疗效。结果显示治疗组及对照组Fibroscan示肝脏弹性值均明显降低 (p<0.05)，且治疗后治疗组肝脏弹性值下降程度较对照组更明显(p<0.01)。提示一贯煎加味联合阿德福韦酯片治疗HBeAg阴性CHB 肝纤维化、肝硬化代偿期患者的疗效较好，值得进一步推广及观察。
3 芪归四逆散
芪归四逆散能抑制活化的星状细胞分泌Ⅱ型胶原和层黏连蛋白，黄芪能减少总胶原和Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型在肝内沉积[20] ，改善肝纤维化程度。马羽萍等[21] 以无创肝纤维化Fibroscan的肝脏硬度值评价芪归四逆散联合恩替卡韦片治疗慢性乙肝肝纤维化的临床疗效，结果提示治疗组与对照组治疗前后比较差异有显著性意义(p<0.05)，提示芪归四逆散可以一定程度上改善肝组织纤维化程度，Fibroscan是临床评价乙肝纤维化治疗效果的有效工具。
4 复方鳖甲软肝片
复方鳖甲软肝片具有明确的抗纤维化作用[22]。张宁等[23]使用恩替卡韦抗病毒基础上联合复方鳖甲软肝片治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗纤维化治疗作用，研究结果显示：复方鳖甲软肝片在治疗6、12个月均优于对照组(P=0.004、0.027)，治疗6、12个月与治疗前比较均有显著下降。对照组及治疗组分别比较，得出治疗6个月与治疗前相比、治疗12个月与治疗前相比、治疗12个月与治疗6个月相比的P均<0.001。提示应用恩替卡韦抗病毒治疗后，可以显著减轻患者肝纤维化程度，在其联合复方鳖甲软肝片后能够更显著地降低瞬时弹性数值，其纤维化水平下降程度更为明显，且疗程12个月优于6个月。同时，提示LSM 数值动态变化可用于监测肝硬化患者药物疗效和病情进展。
5 Fibroscan的优势与不足
Fibroscan 作为一种无创的可靠手段，动态定量地监测抗乙肝病毒治疗过程中患者肝纤维化程度的改变，与金标准肝活检相比，具有简便、客观、易重复、可定量且无并发症等优点。因此，Fibroscan能长期监测病情的动态变化，可以全面地了解慢乙肝疾病的进展和治疗效果，对于肝纤维化的量化评估具有重要指导意义。
在临床操作过程中，Fibroscan也有一定的不足之处，比如肥胖、大量腹水可影响检测值的真实性，也可导致检测失败； ALT及TBIL异常升高可影响Fibroscan 检测肝硬度值，期结果往往高于真实检测值。以上这些情况影响了检测数值的准确性，对于病情的进展以及疗效的判断会产生一些误导。
6 展望
Fibroscan 作为无创、无痛、快速、客观、易重复且量化、准确度较高评价指标，对于慢性乙型肝炎肝硬化患者肝纤维化进展程度以及疗效判断意义重大，具有良好的应用前景，适合临床推广应用。
参考文献
[1]CUI Yan，JIA Jidong.Update on epidemiology of hepatitis Band C in China[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28(1)：7-10., 百拇医药(李季 张洁 刘旭凌)
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