激素不同给药途径治疗Graves眼病的对比观察
【摘 要】目的：甲泼尼龙静脉冲击与强的松片口服，曲安奈德球后注射治疗中度活动性Graves眼病疗效及安全性的对比。方法：30例患者分为甲泼尼龙间隔静脉冲击(静脉组)与口服强的松片(口服组)，曲安奈德球后注射3组，每组10例患者，两组年龄、性别、眼病病程及严重程度具有可比性，确定疗效评价标准。结果：入选的30例患者，静脉组与口服组、注射组各10例，注射组患者因为恐惧1例、注射后眼痛1例退出，余下28例患者坚持完成设定治疗疗程。冲击组有效率为87.5%，口服组为62.5%，注射组50%，三组均无恶化病例出现，冲击组较其他两组起效时间快，效果显著，不良反应少，患者依从性好。结论：糖皮质激素静脉冲击比口服和球后注射治疗活动性Graves眼病疗效更确定。
【关键词】糖皮质激素;静脉;口服;球后注射;Graves眼病
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)10-0055-02
1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例选择 30例确诊的Graves病伴Graves眼病。Graves诊断标准为：有典型的甲状腺功能亢进症表现，血清FT3，FT4 增高，TSH降低，TRAb、TPOAb升高。
1.1.2 研究对象纳入 根据欧洲甲状腺眼病提出的眼病活动性的临床评分标准，评分均≥3时入选，甲状腺疾病病史1-4年，均口服小剂量他巴唑维持TSH正常范围，年龄在20-55岁之间，未经过激素治疗，对糖皮质激素无明显禁忌(严重高血压、糖尿病、活动性消化性溃疡、精神病、青光眼、严重感染及肝肾功能不全等)。
1.2 分组 根据患者年龄相差≤5 岁，体重指数相差≤3%，Graves眼病活动评分均≥3，评分分值相差≤1的原则分为激素静脉冲击组(静脉组)，口服醋酸泼尼松片组(口服组)，曲安奈德球后注射(注射组)。
1.3 用药方法 静脉组：甲泼尼龙注射液0.5g-1.0g(每公斤体重0.1g， )+生理盐水250ml静脉滴注，隔日1次，共3次为1疗程，21天后再次冲击1疗程，共12周4个疗程，总量不超过4.5 g。口服组：给予强的松片口服，60mg开始，每两周减原用量的5%，减至10mg时减药速度减慢，以防反跳，最后15mg或10mg维持，均为每早顿服，总疗程6个月。注射组：曲安奈德40mg下眼睑下眼眶骨壁中外1/3交界处进针，每3周治疗1次，4次1个疗程，可以1-2个疗程。
1.4观察 由固定由同一医师每周询问3组患者症状，根据根据欧洲甲状腺眼病提出的Graves眼病活动性的临床评分标准评分，并测定体重、血压、腹围，体重指数，空腹及2两馒头餐2小时后血糖与胰岛素。
1.5疗效评定(1)显效者：活动评分减轻≥1级;(2)有效者：与显效相比有改善，但未达到显效标准;(3)无效：分级无变化;(4)恶化：活动评分升高≥1级。 (5)不良反应的计入 每次治疗后21天与最初治疗前比较 体重每升高0.5kg、血压收缩压和/或舒张压每升高10mmhg、空腹及2两馒头餐2小时后血糖与胰岛素较治疗前比较出现升高、血常规、尿常规、大便隐血、肝肾功能、电解质每次每项复查异常1次均计入不良反应评分组，面容、毛发、紫纹症状，失眠、兴奋、恶心、口干、咽痛等症状均计入不良评分组。分值越高越提示治疗安全性差。
治疗结果：三组眼部症状结果对比：静脉组治疗当天见效，总有效率(显效+有效)87.5﹪;口服组2至3月见效，总有效率： 62.5﹪;注射组：40天至2月见效，总有效率：50%。静脉组总有效率高
三组不良评分计分比较：冲击组，口服组，注射组不良评分总计分分别是：40±2.3， 57.5±3.6， 35±2.5 口服组不良反应多
2 结论：
糖皮质激素静脉冲击在治疗Graves病眼病疗效上和安全性上均高于口服组和眼球后给药组。
3 讨论：
Graves病眼病是免疫功能紊乱所致的，其发病机制尚未完全清楚，严重者可以影响视力并致盲，原因尚不清楚。
Graves病眼病主要病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎症反应。早期淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中浸润，眼外肌肌内膜的成纤维细胞活化后可分泌氨基葡聚糖 (GAGs) 和胶原，GAGs结合水分后造成组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。
糖皮质激素主要抑制炎症反应和免疫反应，包括干扰T、B淋巴细胞功能，减少中性粒细胞、单核细胞在炎症区域的聚集，抑制促炎介质(包括细胞因子和粘附因子等)的释放以及补体功能，减少眶内成纤维细胞的生成和释放GAGs ，因此适合活动期的患者，可改善视神经的损伤，阻止软组织的炎性反应。
现给药途径有：静脉冲击，长程口服，局部眼球后注射本观察短期大剂量糖皮质激素静脉冲击疗效口服强的松治疗和球后注射的疗效更确定，进一步减轻了糖皮质激素的不良效应。
口服糖皮质激素治疗甲状腺相关性眼病(TAO)有50余年的历史，常用药量较大，维持的时间较长(通常数月)，相对的应用的局限性大，副作用大，尤其是库欣面容、高血压、骨质疏松、等不良反应较明显，故不易被患者接受。球后静脉给药用药局部，全身不良反应少但是创伤大，效果没有患者期待的突出满意，且对操作者水平要求高，故不易被患者接受。间断给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，可减轻对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制，减少长期应用激素的副作用，见效快、效果佳、副作用少以及不易复发的特点。
参考文献
【关键词】糖皮质激素;静脉;口服;球后注射;Graves眼病
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)10-0055-02
1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例选择 30例确诊的Graves病伴Graves眼病。Graves诊断标准为：有典型的甲状腺功能亢进症表现，血清FT3，FT4 增高，TSH降低，TRAb、TPOAb升高。
1.1.2 研究对象纳入 根据欧洲甲状腺眼病提出的眼病活动性的临床评分标准，评分均≥3时入选，甲状腺疾病病史1-4年，均口服小剂量他巴唑维持TSH正常范围，年龄在20-55岁之间，未经过激素治疗，对糖皮质激素无明显禁忌(严重高血压、糖尿病、活动性消化性溃疡、精神病、青光眼、严重感染及肝肾功能不全等)。
1.2 分组 根据患者年龄相差≤5 岁，体重指数相差≤3%，Graves眼病活动评分均≥3，评分分值相差≤1的原则分为激素静脉冲击组(静脉组)，口服醋酸泼尼松片组(口服组)，曲安奈德球后注射(注射组)。
1.3 用药方法 静脉组：甲泼尼龙注射液0.5g-1.0g(每公斤体重0.1g， )+生理盐水250ml静脉滴注，隔日1次，共3次为1疗程，21天后再次冲击1疗程，共12周4个疗程，总量不超过4.5 g。口服组：给予强的松片口服，60mg开始，每两周减原用量的5%，减至10mg时减药速度减慢，以防反跳，最后15mg或10mg维持，均为每早顿服，总疗程6个月。注射组：曲安奈德40mg下眼睑下眼眶骨壁中外1/3交界处进针，每3周治疗1次，4次1个疗程，可以1-2个疗程。
1.4观察 由固定由同一医师每周询问3组患者症状，根据根据欧洲甲状腺眼病提出的Graves眼病活动性的临床评分标准评分，并测定体重、血压、腹围，体重指数，空腹及2两馒头餐2小时后血糖与胰岛素。
1.5疗效评定(1)显效者：活动评分减轻≥1级;(2)有效者：与显效相比有改善，但未达到显效标准;(3)无效：分级无变化;(4)恶化：活动评分升高≥1级。 (5)不良反应的计入 每次治疗后21天与最初治疗前比较 体重每升高0.5kg、血压收缩压和/或舒张压每升高10mmhg、空腹及2两馒头餐2小时后血糖与胰岛素较治疗前比较出现升高、血常规、尿常规、大便隐血、肝肾功能、电解质每次每项复查异常1次均计入不良反应评分组，面容、毛发、紫纹症状，失眠、兴奋、恶心、口干、咽痛等症状均计入不良评分组。分值越高越提示治疗安全性差。
治疗结果：三组眼部症状结果对比：静脉组治疗当天见效，总有效率(显效+有效)87.5﹪;口服组2至3月见效，总有效率： 62.5﹪;注射组：40天至2月见效，总有效率：50%。静脉组总有效率高
三组不良评分计分比较：冲击组，口服组，注射组不良评分总计分分别是：40±2.3， 57.5±3.6， 35±2.5 口服组不良反应多
2 结论：
糖皮质激素静脉冲击在治疗Graves病眼病疗效上和安全性上均高于口服组和眼球后给药组。
3 讨论：
Graves病眼病是免疫功能紊乱所致的，其发病机制尚未完全清楚，严重者可以影响视力并致盲，原因尚不清楚。
Graves病眼病主要病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎症反应。早期淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中浸润，眼外肌肌内膜的成纤维细胞活化后可分泌氨基葡聚糖 (GAGs) 和胶原，GAGs结合水分后造成组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。
糖皮质激素主要抑制炎症反应和免疫反应，包括干扰T、B淋巴细胞功能，减少中性粒细胞、单核细胞在炎症区域的聚集，抑制促炎介质(包括细胞因子和粘附因子等)的释放以及补体功能，减少眶内成纤维细胞的生成和释放GAGs ，因此适合活动期的患者，可改善视神经的损伤，阻止软组织的炎性反应。
现给药途径有：静脉冲击，长程口服，局部眼球后注射本观察短期大剂量糖皮质激素静脉冲击疗效口服强的松治疗和球后注射的疗效更确定，进一步减轻了糖皮质激素的不良效应。
口服糖皮质激素治疗甲状腺相关性眼病(TAO)有50余年的历史，常用药量较大，维持的时间较长(通常数月)，相对的应用的局限性大，副作用大，尤其是库欣面容、高血压、骨质疏松、等不良反应较明显，故不易被患者接受。球后静脉给药用药局部，全身不良反应少但是创伤大，效果没有患者期待的突出满意，且对操作者水平要求高，故不易被患者接受。间断给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，可减轻对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制，减少长期应用激素的副作用，见效快、效果佳、副作用少以及不易复发的特点。
参考文献
[1] 朱兰香，曲安奈德球后注射治疗甲状腺相关性眼病60例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(2)：1 05-1 06.
[2] 罗清礼，何为民，夏庆杰，甲状腺相关性眼病患者眼眶组织糖皮质激素受体 MRNA的表达[J].中华眼科杂志，2007，43(1)：40.
[3] 孫华，综述，赵永桔，审校，甲状腺相关性眼病活动性评判及病情的影响因素[J].国外医学.内分泌学分册，2005，25(1)：40-40
作者简介：
赵莹(1976-)女，甘肃平凉人，本科，副主任医，研究方向：内分泌。, http://www.100md.com