学龄前儿童急性阑尾炎首诊误诊53例临床分析(2)
2.1.1 临床症状不典型
在发病早期，许多患儿常常以腹痛以外的症状为首发表现，本组研究中，所有患儿初始诊治均于我院儿内科，约40%的患儿是以腹痛以外的症状为首发表现，如呕吐、腹泻、发热等。除了没有经典的转移性右下腹疼痛病史，还常常伴有其他常见疾病症状重叠，如恶心、呕吐、腹泻等为主的急性胃肠炎的症状，甚至伴有咳嗽、发热等为主的呼吸道感染表现。
2.1.2 体征不典型
学龄前儿童腹壁薄弱，当炎症波及腹膜，出现腹膜炎时，肌紧张表现可不典型，但压痛范围往往比较广泛，再加上学龄前儿童表达能力有限、查体不配合等因素，容易对临床医师造成误导，增加诊断的难度。
2.1.3 影像学表现不典型
本组患儿中，初诊时有44例患儿行B超检查，提示阑尾区未见异常者7例，31例提示肠系膜淋巴结肿大，仅6例患儿提示阑尾炎可能，准确率仅为13.6%。由此可见，在学龄前儿童阑尾炎患者，尤其在发病早期，B超的假阴性率是相当高的。
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2.1.4 首诊医生缺乏经验
许多儿内科医师对外科性质的疾病诊治可能欠缺经验，这也是导致学龄前儿童急性阑尾炎的延迟诊治的重要原因之一。
2.2 减少误诊措施
2.2.1 详细询问病史
对于学龄前儿童，几乎均为患儿家属代诉病史，故该年龄段患者的病史过程往往欠可靠。在这方面，医生需要有开阔的思维以及独立的判断，不能被患方所提供的信息所局限。
2.2.2 仔细查体
首先，应观察患儿的整体情况，从表情神态到自主活动，其次，观察有无腹胀，评估腹壁运动。触诊时，应尽量确定压痛最明显的部位以及是否伴有腹膜炎体征，还应注意是否可触及包块。对于无法清楚表达疼痛部位以及查体不配合的患儿，应在查体时注意观察其表情变化，从而评估病变部位。很多时候，需要反复查体对比观察。
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2.2.3 实验室检查
白細胞计数是对疑似急性阑尾炎儿童最常用的实验室检查，但是值得注意的是，仍有少部分急性阑尾炎患儿白细胞计数不升高。C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性的炎症介质，其不受年龄、性别的影响，可在炎症发生4-6h后迅速增高，故应作为诊断早期阑尾炎的重要参考指标。排除尿路感染的情况下，尿常规中的红细胞、白细胞、尿酮体和硝酸盐等指标与小儿急性阑尾炎均有一定相关性，可作为参考。临床上需要多方面结合考虑。
2.2.4 影像学检查
超声检查应作为首选。其优点在于不存在辐射风险、操作简便、且费用较低。 B超若探及肿大阑尾则可提示阑尾炎诊断，并且B超对于阑尾周围脓肿具有较高的诊断价值。当临床症状不典型，且B超检查结果为阴性时，有必要进一步行腹部CT检查，或者复查B超。CT检查可大大提高学龄前儿童急性阑尾炎诊断的准确性，尤其对于肥胖的患儿。
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2.2.5 加强对学龄前儿童急性阑尾炎的认识
学龄前儿童急性阑尾炎在发病早期，临床表现及影像学表现均不典型，加上学龄前儿童表达能力有限、查体配合度欠佳，以及首诊医师对学龄前儿童急性阑尾炎的临床特点缺乏足够的认识等多种因素，容易误诊、漏诊。临床医师需要对上述特点有足够的认识，接诊患儿时，应当详细询问病史、仔细反复查体并且结合适当的辅助检查综合考虑，从而提高学龄前儿童急性阑尾炎的诊断率。
参考文献
在发病早期，许多患儿常常以腹痛以外的症状为首发表现，本组研究中，所有患儿初始诊治均于我院儿内科，约40%的患儿是以腹痛以外的症状为首发表现，如呕吐、腹泻、发热等。除了没有经典的转移性右下腹疼痛病史，还常常伴有其他常见疾病症状重叠，如恶心、呕吐、腹泻等为主的急性胃肠炎的症状，甚至伴有咳嗽、发热等为主的呼吸道感染表现。
2.1.2 体征不典型
学龄前儿童腹壁薄弱，当炎症波及腹膜，出现腹膜炎时，肌紧张表现可不典型，但压痛范围往往比较广泛，再加上学龄前儿童表达能力有限、查体不配合等因素，容易对临床医师造成误导，增加诊断的难度。
2.1.3 影像学表现不典型
本组患儿中，初诊时有44例患儿行B超检查，提示阑尾区未见异常者7例，31例提示肠系膜淋巴结肿大，仅6例患儿提示阑尾炎可能，准确率仅为13.6%。由此可见，在学龄前儿童阑尾炎患者，尤其在发病早期，B超的假阴性率是相当高的。
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2.1.4 首诊医生缺乏经验
许多儿内科医师对外科性质的疾病诊治可能欠缺经验，这也是导致学龄前儿童急性阑尾炎的延迟诊治的重要原因之一。
2.2 减少误诊措施
2.2.1 详细询问病史
对于学龄前儿童，几乎均为患儿家属代诉病史，故该年龄段患者的病史过程往往欠可靠。在这方面，医生需要有开阔的思维以及独立的判断，不能被患方所提供的信息所局限。
2.2.2 仔细查体
首先，应观察患儿的整体情况，从表情神态到自主活动，其次，观察有无腹胀，评估腹壁运动。触诊时，应尽量确定压痛最明显的部位以及是否伴有腹膜炎体征，还应注意是否可触及包块。对于无法清楚表达疼痛部位以及查体不配合的患儿，应在查体时注意观察其表情变化，从而评估病变部位。很多时候，需要反复查体对比观察。
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2.2.3 实验室检查
白細胞计数是对疑似急性阑尾炎儿童最常用的实验室检查，但是值得注意的是，仍有少部分急性阑尾炎患儿白细胞计数不升高。C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性的炎症介质，其不受年龄、性别的影响，可在炎症发生4-6h后迅速增高，故应作为诊断早期阑尾炎的重要参考指标。排除尿路感染的情况下，尿常规中的红细胞、白细胞、尿酮体和硝酸盐等指标与小儿急性阑尾炎均有一定相关性，可作为参考。临床上需要多方面结合考虑。
2.2.4 影像学检查
超声检查应作为首选。其优点在于不存在辐射风险、操作简便、且费用较低。 B超若探及肿大阑尾则可提示阑尾炎诊断，并且B超对于阑尾周围脓肿具有较高的诊断价值。当临床症状不典型，且B超检查结果为阴性时，有必要进一步行腹部CT检查，或者复查B超。CT检查可大大提高学龄前儿童急性阑尾炎诊断的准确性，尤其对于肥胖的患儿。
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2.2.5 加强对学龄前儿童急性阑尾炎的认识
学龄前儿童急性阑尾炎在发病早期，临床表现及影像学表现均不典型，加上学龄前儿童表达能力有限、查体配合度欠佳，以及首诊医师对学龄前儿童急性阑尾炎的临床特点缺乏足够的认识等多种因素，容易误诊、漏诊。临床医师需要对上述特点有足够的认识，接诊患儿时，应当详细询问病史、仔细反复查体并且结合适当的辅助检查综合考虑，从而提高学龄前儿童急性阑尾炎的诊断率。
参考文献
[1] HAMID KA， MOHAMED MA， SALIH A. Acute Appendicitis in Young Children： A Persistent Diagnostic Challenge for Clinicians[J]. Cureus， 2018，10(3)：e2347.
[2] 李苗苗， 崔华雷. 小儿急性阑尾炎的诊疗进展[J]. 临床小儿外科杂志， 2018，17(06)：474 -478., 百拇医药(张馨丹 彭强)