竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用进展
【摘 要】麻醉和镇痛是医疗机构临床工作的两个主要环节，影响疗护工作开展质量和患者预后，这也客观推动了麻醉技术的进步。本文以此前学者研究结果以及自身临床工作经验为依据，对竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用、作用机制、并发症等内容进行分析，使技术的优势和不足得到明确，为其运用提供参考。
【关键词】竖脊肌平面阻滞;围手术期;慢性疼痛;并发症
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)02-0084-01
前言：
手术疼痛、慢性疼痛、急性疼痛可见于各类患者群体中，以提升患者依从性、改善疗护工作质量为着眼点，需要向患者提供麻醉、镇痛服务。不同麻醉方式对患者的影响存在差异，分析认为竖脊肌平面阻滞可提升麻醉工作质量，且临床适用性较高，可在多种工作中发挥作用[1]。本文就该技术的临床应用进行综述：
1 竖脊肌平面阻滞的作用机制
针对竖脊肌平面阻滞作用机制的研究由来已久，不同学者持有不同观点，目前仍未达成一致。部分学者认为，从解剖学特点上看，患者脊神经从椎间孔突出后，向不同方向延伸，包括背侧、腹侧两个方向，其中背侧延伸的神经组织，以横突乳为通道，进入患者竖脊肌中，同时进一步蔓延，分别达到菱形肌、斜方肌等处，开始向患者皮肤等处分布，腹侧方向的神经组织则向患者肋间、胸腔组织等处蔓延。在进行手术以及关联位置麻醉、镇痛时，进行竖脊肌平面阻滞，可实现对背侧、腹侧神经组织传导作用的控制，机体对外界疼痛刺激的敏感性大大降低[2]。另有学者认为，竖脊肌平面阻滞通过对神经中枢发生作用起效，麻醉药物注入竖脊肌平面后，可对临近区域内神经系统产生作用，并借助神经纤维、体液等蔓延，使患者神经中枢的疼痛敏感性下降，较直接进行椎管麻醉更安全。
2 竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用
2.1围手术期运用
竖脊肌平面阻滯的运用范围较广，围手术期内借助竖脊肌平面阻滞技术，可控制患者术中疼痛问题，也能应用于术后，进行胸腔、腹腔手术后镇痛。翁艳[3]等学者研究发现，术中以竖脊肌平面阻滞技术进行麻醉，患者不良反应偏少，分析认为这与用药剂量和部位存在关联，竖脊肌平面阻滞用药剂量偏少，且作用区域对患者机体的重要性相对较低，因此安全性较高。术后应用竖脊肌平面阻滞，可降低患者疼痛评分10%-60%，这一作用与其他强效麻醉药物相似，对于复杂手术患者、痛感较强的患者，效果更为理想[4]。
2.2慢性疼痛控制
慢性疼痛可分为多种类型，如肿瘤导致的疼痛、慢性炎症疼痛等等，其中部分疼痛目前仍无应对方法(如晚期癌症扩散)，竖脊肌平面阻滞可用于肩周、关节炎性、组织慢性疾病疼痛的控制。有学者研究发现，与用药镇痛相比，肩周疼痛患者接受竖脊肌平面阻滞麻醉，疼痛感下降超过20%。竖脊肌平面阻滞对于慢性炎症所致疼痛也有理想效果。从机制上看，一方面患者组织解剖学结构相似，另一方面不同疼痛均需借助腹侧、背侧两处主要神经组织进行传递，这是竖脊肌平面阻滞具有广泛镇痛、麻醉适用性的基本原因[5]。
2.3置管连续给药
部分患者术后疼痛感强烈，或无需接受(或无法接受)手术，需通过麻醉方式使患者保持镇静，在相关工作中，竖脊肌平面阻滞得到重视和运用。如胸外科手术患者，其术后疼痛较其他区域手术更强，持续时间也较长，又如心脏疾病介入治疗患者，面临持续、阵发性疼痛困扰，均需要进行麻醉镇痛。值得注意的是，上述患者病患区域较为特殊、组织结构复杂，难以通过常规方式控制疼痛感，在竖脊肌平面阻滞技术支持下，患者疼痛感可下降20%-60%，这与该技术作用区域的特殊性有关。目前研究热点在于给药参数，针对不同疼痛等级、患者个体条件差异进行药量评估，是相对较为可行的麻醉方法[6]。
3 竖脊肌平面阻滞的并发症
竖脊肌平面阻滞并发症，可分为基础并发症、特殊并发症两大类，基础并发症包括过量用药导致的器官、组织功能异常(如心脏麻痹)，正常用药导致的手术苏醒期躁动等，目前多主张结合患者体征、体重等信息，以诱导麻醉、维持麻醉相结合的方式，保证麻醉安全和有效镇痛[7]。竖脊肌平面阻滞技术下的特殊并发症包括阻滞后运动减弱、气胸等。上述并发症均不多见，目前主张通过有效控制给药参数的方式进行应对，如胸外科手术中，每个节段阻滞所用药量应在2.2ml到6.67ml之间，中位值在3.2ml左右[8]。手术前需要加强对患者体征信息、耐受性的评估，以控制并发症发生率为目标，临床主张减少体重偏低、机体态势不佳患者的用药量。并发症控制，是竖脊肌平面阻滞目前研究的热点方向之一，有学者认为可通过复合麻醉的方式，减少单一麻醉的药物用量，如在竖脊肌平面阻滞的基础上，给予静脉复合麻醉。但该方式的适用性有限，部分患者无法耐受静脉麻醉，也有部分患者腰背部、腹部合并外伤，无法耐受竖脊肌平面阻滞麻醉，这也对竖脊肌平面阻滞技术运用和推广提出了更高要求。
综上所述，竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用效果较高，技术原理简单，但其作用机制目前仍有争议。围手术期麻醉和镇痛、慢性疼痛控制均可借助竖脊肌平面阻滞技术进行，其并发症则在一定程度上限制了技术运用，应在实际工作中首先核准可耐受竖脊肌平面阻滞，再提供对应服务，同时应加强技术研究，了解技术作用机制，为其进一步完善提供参考。
参考文献
【关键词】竖脊肌平面阻滞;围手术期;慢性疼痛;并发症
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2020)02-0084-01
前言：
手术疼痛、慢性疼痛、急性疼痛可见于各类患者群体中，以提升患者依从性、改善疗护工作质量为着眼点，需要向患者提供麻醉、镇痛服务。不同麻醉方式对患者的影响存在差异，分析认为竖脊肌平面阻滞可提升麻醉工作质量，且临床适用性较高，可在多种工作中发挥作用[1]。本文就该技术的临床应用进行综述：
1 竖脊肌平面阻滞的作用机制
针对竖脊肌平面阻滞作用机制的研究由来已久，不同学者持有不同观点，目前仍未达成一致。部分学者认为，从解剖学特点上看，患者脊神经从椎间孔突出后，向不同方向延伸，包括背侧、腹侧两个方向，其中背侧延伸的神经组织，以横突乳为通道，进入患者竖脊肌中，同时进一步蔓延，分别达到菱形肌、斜方肌等处，开始向患者皮肤等处分布，腹侧方向的神经组织则向患者肋间、胸腔组织等处蔓延。在进行手术以及关联位置麻醉、镇痛时，进行竖脊肌平面阻滞，可实现对背侧、腹侧神经组织传导作用的控制，机体对外界疼痛刺激的敏感性大大降低[2]。另有学者认为，竖脊肌平面阻滞通过对神经中枢发生作用起效，麻醉药物注入竖脊肌平面后，可对临近区域内神经系统产生作用，并借助神经纤维、体液等蔓延，使患者神经中枢的疼痛敏感性下降，较直接进行椎管麻醉更安全。
2 竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用
2.1围手术期运用
竖脊肌平面阻滯的运用范围较广，围手术期内借助竖脊肌平面阻滞技术，可控制患者术中疼痛问题，也能应用于术后，进行胸腔、腹腔手术后镇痛。翁艳[3]等学者研究发现，术中以竖脊肌平面阻滞技术进行麻醉，患者不良反应偏少，分析认为这与用药剂量和部位存在关联，竖脊肌平面阻滞用药剂量偏少，且作用区域对患者机体的重要性相对较低，因此安全性较高。术后应用竖脊肌平面阻滞，可降低患者疼痛评分10%-60%，这一作用与其他强效麻醉药物相似，对于复杂手术患者、痛感较强的患者，效果更为理想[4]。
2.2慢性疼痛控制
慢性疼痛可分为多种类型，如肿瘤导致的疼痛、慢性炎症疼痛等等，其中部分疼痛目前仍无应对方法(如晚期癌症扩散)，竖脊肌平面阻滞可用于肩周、关节炎性、组织慢性疾病疼痛的控制。有学者研究发现，与用药镇痛相比，肩周疼痛患者接受竖脊肌平面阻滞麻醉，疼痛感下降超过20%。竖脊肌平面阻滞对于慢性炎症所致疼痛也有理想效果。从机制上看，一方面患者组织解剖学结构相似，另一方面不同疼痛均需借助腹侧、背侧两处主要神经组织进行传递，这是竖脊肌平面阻滞具有广泛镇痛、麻醉适用性的基本原因[5]。
2.3置管连续给药
部分患者术后疼痛感强烈，或无需接受(或无法接受)手术，需通过麻醉方式使患者保持镇静，在相关工作中，竖脊肌平面阻滞得到重视和运用。如胸外科手术患者，其术后疼痛较其他区域手术更强，持续时间也较长，又如心脏疾病介入治疗患者，面临持续、阵发性疼痛困扰，均需要进行麻醉镇痛。值得注意的是，上述患者病患区域较为特殊、组织结构复杂，难以通过常规方式控制疼痛感，在竖脊肌平面阻滞技术支持下，患者疼痛感可下降20%-60%，这与该技术作用区域的特殊性有关。目前研究热点在于给药参数，针对不同疼痛等级、患者个体条件差异进行药量评估，是相对较为可行的麻醉方法[6]。
3 竖脊肌平面阻滞的并发症
竖脊肌平面阻滞并发症，可分为基础并发症、特殊并发症两大类，基础并发症包括过量用药导致的器官、组织功能异常(如心脏麻痹)，正常用药导致的手术苏醒期躁动等，目前多主张结合患者体征、体重等信息，以诱导麻醉、维持麻醉相结合的方式，保证麻醉安全和有效镇痛[7]。竖脊肌平面阻滞技术下的特殊并发症包括阻滞后运动减弱、气胸等。上述并发症均不多见，目前主张通过有效控制给药参数的方式进行应对，如胸外科手术中，每个节段阻滞所用药量应在2.2ml到6.67ml之间，中位值在3.2ml左右[8]。手术前需要加强对患者体征信息、耐受性的评估，以控制并发症发生率为目标，临床主张减少体重偏低、机体态势不佳患者的用药量。并发症控制，是竖脊肌平面阻滞目前研究的热点方向之一，有学者认为可通过复合麻醉的方式，减少单一麻醉的药物用量，如在竖脊肌平面阻滞的基础上，给予静脉复合麻醉。但该方式的适用性有限，部分患者无法耐受静脉麻醉，也有部分患者腰背部、腹部合并外伤，无法耐受竖脊肌平面阻滞麻醉，这也对竖脊肌平面阻滞技术运用和推广提出了更高要求。
综上所述，竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用效果较高，技术原理简单，但其作用机制目前仍有争议。围手术期麻醉和镇痛、慢性疼痛控制均可借助竖脊肌平面阻滞技术进行，其并发症则在一定程度上限制了技术运用，应在实际工作中首先核准可耐受竖脊肌平面阻滞，再提供对应服务，同时应加强技术研究，了解技术作用机制，为其进一步完善提供参考。
参考文献
[1] 郅娟，杨冬，晏馥霞，等.超声引导下竖脊肌阻滞在围手术期镇痛中的应用[J/OL].医学综述，2019(21)：4296-4300+4305.
[2] 李朝阳，李东林，林义办，等.超声引导下竖脊肌阻滞用于腹腔镜下直肠癌根治术术后镇痛的临床意义[J/OL].中国现代医学杂志：1-9.
[3] 翁艳，钟庆，杨岸，等.竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用进展[J].医学综述，2019，25(18)：3682-3687.
[4] 吴茜，薛飞，王珏，等.超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35(09)：842-845.
[5] 鹿文青，王世萍，张梅，等.超声引导下竖脊肌阻滞对腹腔镜胆囊切除患者术后镇痛的效果[J].现代实用医学，2019，31(08)：1026-1028.
[6] 李孝争，刘美荣，李国振，等.竖脊肌阻滞和椎旁神经阻滞用于胸腔镜下肺叶切除术术后镇痛的比较[J].中外医疗，2019，38(23)：50-52.
[7] 顾楠，张析哲，周琪.超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸科手术的临床应用进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19(62)：44+46.
[8] 徐新鹏，陈慧，刘德行.椎板后路阻滞与竖脊肌平面阻滞的区别及临床应用[J/OL].中国现代医学杂志：1-9., 百拇医药(龚尚毅)
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