5 小结

    个案管理小组全面收集患者各项信息、准确进行量表及问卷的测量、监测患者的各项指标，进行综合评估后，与患者及家属共同制订计划并实施。本研究将医院、家庭和社区串联起来，构建了老年冠心病患者的社區个案管理模式，通过充分合作的过程，有效地促进了患者的健康行为，降低了疾病反复发作的风险，回归社会化生活，提高了患者的生存质量。

    参考文献

    

[1] 陈伟伟 ......