小骨窗治疗慢性硬膜下血肿临床分析
【摘要】目的 探讨小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法 采用开小骨窗的手术方法治疗慢性硬膜下血肿患者72例。结果 患者术后1~3个月血肿完全消失，3例慢性硬膜下血肿复发再次手术。结论 小骨窗治疗慢性硬膜下血肿具有操作简便、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗慢性硬膜下血肿有效方法。
【关键词】小骨窗；慢性硬膜下血肿；手术注意事项
【中图分类号】R743. 34 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0021-01
硬膜下血肿是一种常见的颅内血肿，可分为急性、亚急性及慢性三种。其中，慢性硬膜下血肿(CSDH)好发于老年人，占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25% [1]。CSDH可引起颅内压升高、局部脑受压等，甚至脑循环受阻、脑萎缩。血肿时间长的，其包膜可因血管栓塞、坏死或结缔组织变性而发生钙化，易致压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失。我科自2007.01至2010.12期间共收治慢性硬膜下血肿病例72例，取得较好临床效果。现将回顾性分析如下：
, 百拇医药
1.临床资料
1.1一般资料本组男54例，女18例；年龄56~83岁，平均68岁；48例明确头部外伤，外伤时间4天~10个月，并高血压患者22例。
1.2 临床表现 头痛37例(51.4%)，呕吐2例(2.8%)，智力迟钝6例(8.3%)，复视2例(2.8%)，肢体偏瘫13例(18.0%)，肢体乏力12例(16.7%)。
1.3 影像检查 入院后经头颅CT扫描显示，单侧颅骨内下半月形混合密度占位影像52例，双侧颅骨内板下半月形混合密度占位影像20例；其中等密度影像19例，稍底密度影像28例，高低混杂密度影像25例。中线结构移位69例。血肿量依据CT按多田氏公式计算60~100ml 32例(44.4%)，100～160ml 29 例(40.2%)，大于160ml 11例(15.2%)。
1.4 治疗方法 患者均在局麻下进行手术。根据CT诊断选择手术切口位置。切口长3.0~4.5cm，钻孔后用咬钳咬开骨窗，用骨蜡止血、双极电凝硬脑膜，术中无活动性出血点。剪开瓣状脑硬膜、血肿包膜，见暗棕色液体涌出，敞开脑膜，血肿腔置入硅胶管用生理盐水冲洗血肿腔，开始见暗红色凝块及坏死样絮状物流出，冲洗直至洗液清亮，然后留置引流管持续引流。术后患者平卧位，观察引流量及颜色变化，2~5d后拔除引流管。
, http://www.100md.com
1.5.统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。
2.结果
所有患者术后立即出现临床症状及体征明显改善，早期头颅CT显示血肿有残余、积气，引流顺畅。术后1~3个月复查CT，有3例慢性硬膜下血肿复发再次手术，其它患者血肿全部消失。术后随访3个月至1年，所有患者均恢复良好。
3.讨论
慢性硬膜下血肿患者多为老年人，且多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数年[2]。患者损伤往往较轻微, 常难以回忆其头部外伤史，易导致未及时就诊及定期复查。患者常表现颅内压增高，反应迟钝、表情淡漠等症状，偶有智力迟钝、偏瘫，如不及时明确诊断及治疗则可能发展为脑疝。CSDH的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等；提示老年病人即使头部损伤较轻微也应定期复查，且一旦出现头痛、头昏等症状应及时就诊，以求早发现早治疗。慢性硬膜下血肿生成机制目前尚无定论，且无自愈倾向[3]，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗。
, http://www.100md.com
慢性硬膜下血肿的手术方法常有3种：颅骨钻孔冲洗、骨瓣成形术和内镜下分隔型血肿清除术[4]。钻孔引流术临床广泛证明治疗 CSDH 血肿复发率较高，约 3.7%～38%[1]，且并发颅内血肿高，内镜下分隔型血肿清除术需一定的设备和技术要求，基层医院目前难以开展。本院主要采用的是小骨窗冲洗引流术治疗。
手术注意事项：术前作一般手术常规准备，选择好手术时机；术中硬膜切口不宜过大，以插入引流管为度，否则不宜阻止空气进入血肿腔。用生理盐水冲洗血肿腔时尽量在密闭状态下进行，以防止颅内负压吸入空气[5]。放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。冲洗时引流管插入应达血肿腔边缘，将纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，冲洗出的液体尽量至清亮。冲洗结束关颅前使钻孔部位在最高处，冲入大量生理盐水，最大限度地将空气排出。术后严密观察患者生命体征、神志变化及引流液情况；嘱患者咳嗽，吹气球等增高颅内压，促进脑膨胀。术后予抗生素预防颅内感染。术后引流管可接低负压引流袋，采用头低脚高位并不断改变头部的位置。术后引流液明显减少、变清，可行CT检查证实脑组织已膨胀，即可拔引流管。引流液多且清，可4～5d拔引流管。复查CT硬脑膜下少量积液，不需处理。
, http://www.100md.com
我们认为小骨窗冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿具有以下优点：操作安全、简单，疗效可靠且并发症极少，引流通道密封性好，患者不易感染。手术可在局麻下进行, 对脑组织影响及全身重要脏器的影响较小，即使心肺功能差的老年人也能耐受。术中均可彻底清除血肿腔内沉积物、凝血块，遇钙化包膜可一次性切除，切开蛛网膜脑脊液外溢，冲洗残留的纤维蛋白降解产物，打破血肿形成机理。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2004，442-444.
[2] 李凯,周杰,车万民,等.两种手术方法治疗慢性硬膜下血肿疗效对比[J].中国误诊学杂志,2010,10(7):1574.
[3]Kristof RA,Grimm JM, Stoffel FW anger B. Cerebrospinal fluid leakage into the subdural space possible influence on the pathogenesis and recurrence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma[ J]. Journalof Neurosurgery, 2008, 108(2): 275-280
[4] 周良辅.亚急性和慢性硬膜下血肿.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2009.233.
[5] ITO H，KOMAI T，YAMAMOTO S.Fibrinolytic enzymein the lining walls of chronic subdural hematomas[J].JNeurosurg，2006，48：197-200., http://www.100md.com(马小强)
【关键词】小骨窗；慢性硬膜下血肿；手术注意事项
【中图分类号】R743. 34 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0021-01
硬膜下血肿是一种常见的颅内血肿，可分为急性、亚急性及慢性三种。其中，慢性硬膜下血肿(CSDH)好发于老年人，占颅内血肿的10%，硬脑膜下血肿的25% [1]。CSDH可引起颅内压升高、局部脑受压等，甚至脑循环受阻、脑萎缩。血肿时间长的，其包膜可因血管栓塞、坏死或结缔组织变性而发生钙化，易致压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失。我科自2007.01至2010.12期间共收治慢性硬膜下血肿病例72例，取得较好临床效果。现将回顾性分析如下：
, 百拇医药
1.临床资料
1.1一般资料本组男54例，女18例；年龄56~83岁，平均68岁；48例明确头部外伤，外伤时间4天~10个月，并高血压患者22例。
1.2 临床表现 头痛37例(51.4%)，呕吐2例(2.8%)，智力迟钝6例(8.3%)，复视2例(2.8%)，肢体偏瘫13例(18.0%)，肢体乏力12例(16.7%)。
1.3 影像检查 入院后经头颅CT扫描显示，单侧颅骨内下半月形混合密度占位影像52例，双侧颅骨内板下半月形混合密度占位影像20例；其中等密度影像19例，稍底密度影像28例，高低混杂密度影像25例。中线结构移位69例。血肿量依据CT按多田氏公式计算60~100ml 32例(44.4%)，100～160ml 29 例(40.2%)，大于160ml 11例(15.2%)。
1.4 治疗方法 患者均在局麻下进行手术。根据CT诊断选择手术切口位置。切口长3.0~4.5cm，钻孔后用咬钳咬开骨窗，用骨蜡止血、双极电凝硬脑膜，术中无活动性出血点。剪开瓣状脑硬膜、血肿包膜，见暗棕色液体涌出，敞开脑膜，血肿腔置入硅胶管用生理盐水冲洗血肿腔，开始见暗红色凝块及坏死样絮状物流出，冲洗直至洗液清亮，然后留置引流管持续引流。术后患者平卧位，观察引流量及颜色变化，2~5d后拔除引流管。
, http://www.100md.com
1.5.统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。
2.结果
所有患者术后立即出现临床症状及体征明显改善，早期头颅CT显示血肿有残余、积气，引流顺畅。术后1~3个月复查CT，有3例慢性硬膜下血肿复发再次手术，其它患者血肿全部消失。术后随访3个月至1年，所有患者均恢复良好。
3.讨论
慢性硬膜下血肿患者多为老年人，且多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数年[2]。患者损伤往往较轻微, 常难以回忆其头部外伤史，易导致未及时就诊及定期复查。患者常表现颅内压增高，反应迟钝、表情淡漠等症状，偶有智力迟钝、偏瘫，如不及时明确诊断及治疗则可能发展为脑疝。CSDH的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等；提示老年病人即使头部损伤较轻微也应定期复查，且一旦出现头痛、头昏等症状应及时就诊，以求早发现早治疗。慢性硬膜下血肿生成机制目前尚无定论，且无自愈倾向[3]，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗。
, http://www.100md.com
慢性硬膜下血肿的手术方法常有3种：颅骨钻孔冲洗、骨瓣成形术和内镜下分隔型血肿清除术[4]。钻孔引流术临床广泛证明治疗 CSDH 血肿复发率较高，约 3.7%～38%[1]，且并发颅内血肿高，内镜下分隔型血肿清除术需一定的设备和技术要求，基层医院目前难以开展。本院主要采用的是小骨窗冲洗引流术治疗。
手术注意事项：术前作一般手术常规准备，选择好手术时机；术中硬膜切口不宜过大，以插入引流管为度，否则不宜阻止空气进入血肿腔。用生理盐水冲洗血肿腔时尽量在密闭状态下进行，以防止颅内负压吸入空气[5]。放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速复位，引起对侧桥静脉断裂出血，形成对侧硬膜下血肿。冲洗时引流管插入应达血肿腔边缘，将纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，冲洗出的液体尽量至清亮。冲洗结束关颅前使钻孔部位在最高处，冲入大量生理盐水，最大限度地将空气排出。术后严密观察患者生命体征、神志变化及引流液情况；嘱患者咳嗽，吹气球等增高颅内压，促进脑膨胀。术后予抗生素预防颅内感染。术后引流管可接低负压引流袋，采用头低脚高位并不断改变头部的位置。术后引流液明显减少、变清，可行CT检查证实脑组织已膨胀，即可拔引流管。引流液多且清，可4～5d拔引流管。复查CT硬脑膜下少量积液，不需处理。
, http://www.100md.com
我们认为小骨窗冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿具有以下优点：操作安全、简单，疗效可靠且并发症极少，引流通道密封性好，患者不易感染。手术可在局麻下进行, 对脑组织影响及全身重要脏器的影响较小，即使心肺功能差的老年人也能耐受。术中均可彻底清除血肿腔内沉积物、凝血块，遇钙化包膜可一次性切除，切开蛛网膜脑脊液外溢，冲洗残留的纤维蛋白降解产物，打破血肿形成机理。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2004，442-444.
[2] 李凯,周杰,车万民,等.两种手术方法治疗慢性硬膜下血肿疗效对比[J].中国误诊学杂志,2010,10(7):1574.
[3]Kristof RA,Grimm JM, Stoffel FW anger B. Cerebrospinal fluid leakage into the subdural space possible influence on the pathogenesis and recurrence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma[ J]. Journalof Neurosurgery, 2008, 108(2): 275-280
[4] 周良辅.亚急性和慢性硬膜下血肿.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2009.233.
[5] ITO H，KOMAI T，YAMAMOTO S.Fibrinolytic enzymein the lining walls of chronic subdural hematomas[J].JNeurosurg，2006，48：197-200., http://www.100md.com(马小强)