胰岛素治疗不可忽视的细节问题(下)
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专家简介
王建华，医学硕士，副主任医师，济南医院内分泌糖尿病诊疗中心主任，内分泌专业学科带头人，济南市内分泌专业委员会副主任委员，济南市内分泌专家咨询委员会委员，《糖尿病新世界》杂志顾问。具有扎实的专业理论和丰富的临床经验，擅长糖尿病及其并发症、甲亢等内分泌疾病的诊治，尤其对各种顽固性高血糖的控制有着高超的技巧。近年来，主编《谁是糖尿病人的保护神》、《糖尿病用药咨询》两部专著，发表专业论文20余篇，发表医学科普文章200余篇，被国内多家传媒聘为特约专家及专栏撰稿人。
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随着糖尿病防治知识的普及，越来越多的2型糖尿病患者摒弃了以往对胰岛素的种种偏见，主动接受胰岛素治疗。但是，胰岛素在选用方面都很有讲究，只有掌握好胰岛素的选用学问，才能更好地利用它，正所谓“细节决定成败”，作为接受胰岛素治疗的糖尿病患者，有必要了解这方面的知识。
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由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案
由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案，主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到患者对治疗的依从性。基本治疗方案有三种：
第一种方案：三餐前注射短效胰岛素。此方案适用于糖尿病早期，此期的患者基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足(即胰岛贮备功能不足)。因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。
第二种方案：口服降糖药与胰岛素联合治疗，即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。
第三种方案：胰岛素替代治疗，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠补充胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素；也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前(或者是早、晚餐前)注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿病患者。
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如何确定胰岛素治疗的初始剂量
确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下：
1.采用联合治疗方案的患者，睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每千克体重0.1~0.2单位来计算。
2.采用替代治疗方案的患者，其胰岛素起始量的估算有多种方法：
①按体重估算：2型糖尿病患者可以按0.2~0.8单位/千克体重(平均0.4单位)计算出全天胰岛素总量，再按早>晚>中的分配原则于三餐前皮下注射。
②根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量=0.003×[血糖(毫克/分升)-100]×体重(千克)
③按尿糖的“+”来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖一个“+”，一次注射3~4单位胰岛素。
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④根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药(如优降糖)为标准，一片药相当于5个单位胰岛素，假如患者一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。
如何调整胰岛素的治疗剂量
一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始(初始量最多不超过30单位/天)，然后参照空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3点的血糖水平，每隔3~5天调整一次，每日调整幅度为2~8单位，直至血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大，以避免出现严重低血糖或使血糖大幅波动。
如何选择胰岛素的剂型
胰岛素按起效快慢及作用时间长短分为短效、中效、长效等多种剂型，在具体选用时很有讲究。
短效胰岛素的特点是吸收快、持续时间短，能在较短时间内控制血糖，而且便于剂量调整，宜在下列情况下选用：①胰岛素最初的治疗阶段，便于摸清剂量；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救；③严重感染、手术等急性应激状态；④消除餐后高血糖；⑤配合中、长效胰岛素实施强化治疗。
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中效胰岛素起效和药效持续时间介于短效和长效之间，主要用于补充基础胰岛素分泌不足。常采取：①联合治疗。白天口服降糖药，睡前注射中效胰岛素；②替代治疗。用中效胰岛素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。
长效胰岛素起效缓慢，药效持续时间较长，主要用于补充基础胰岛素分泌不足，降低夜间或空腹血糖。它一般不单独使用，常与短效胰岛素联合使用，实施强化治疗。
重视饮食、运动与胰岛素治疗的相互配合
饮食和运动对血糖变化的影响很大，因此，在胰岛素治疗期间，要求患者尽可能保持固定的餐次、进餐时间、饮食量及运动量。另外，还要学会利用饮食和运动对血糖的影响，来调节稳定血糖，而不一定要变更胰岛素的治疗剂量。例如：早餐前注射R型胰岛素，发现早餐后2小时血糖偏高，而午餐前血糖偏低时，不用改变早餐前胰岛素的注射剂量，把早餐分出1/3放在早餐后一个半小时加餐，这样，既降低了早餐后2小时的血糖，又避免了午餐前低血糖。当然，餐后高血糖还可以通过增加运动量来改善。
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胰岛素治疗应当个体化
胰岛素治疗要遵循个体化用药原则，就是要根据患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能、作息规律、经济条件等不同情况，制定不同的治疗方案及控制目标。
治疗期间应加强自我血糖监测
患者及家属应当掌握血糖、尿糖的自我监测技术，经常进行自我血糖监测，以便于及时调整胰岛素的剂量。患者高血糖得以纠正时的胰岛素用量并不等于日后所需的维持量，因为经过一段时间的胰岛素治疗，血糖恢复正常以后，其自身胰岛β细胞的功能会得到一定程度的改善，胰岛素的需要量相应减少，这就需要及时检测血糖，适时减少胰岛素用量，以避免低血糖的发生。另外，当糖尿病患者并发其他疾病(如感冒发烧、腹泻等)、外出旅行和生活规律发生改变时，更应加强血糖监测，适时调整胰岛素用量。
胰岛素治疗不能随意中断
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1型糖尿病患者除少数在蜜月期可暂停用胰岛素外，都应坚持胰岛素治疗，以保护残存的胰岛β细胞功能，延缓病情的进展。2型糖尿病患者在全天胰岛素用量不足20单位，仍能满意控制血糖的情况下，方可考虑换用口服降糖药。注意：不要等胰岛素用完了才去医院开药，平时家中需有少量的胰岛素储备，防止因缺药而中断治疗。
如何观察和处理不良反应
使用胰岛素的主要不良反应是低血糖，它是常见的糖尿病急性并发症之一，严重时甚至可危及生命，因此，患者及家属要学会识别。低血糖的症状主要表现为饥饿感、头晕、心慌、手颤、出虚汗、瘫软无力，严重时出现神志不清甚至昏迷，此时，测血糖往往低于2.8毫摩尔/升。低血糖的原因主要是注射剂量过大，注射后没及时进餐或进食量不足，活动量大而没有及时加餐或调整胰岛素用量。一旦发生低血糖，应立刻吃一些高糖饮食，如糖水、饼干。10~15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有一个小时以上，则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍未好转，应请家人或朋友帮助，迅速去医院检查。
当然，除了观察有无低血糖外，长期胰岛素使用者还应观察注射部位有无异常情况，如皮下硬结、脂肪组织萎缩等，但是现在的人胰岛素制剂纯度非常高，很少出现此类过敏反应，所以病友大可不必担忧。, http://www.100md.com