探讨蛛网膜下腔阻滞麻醉、全身麻醉对糖尿病患者围手术期血糖的影响
[摘要] 目的 了解蛛网膜下腔阻滞麻醉、全身麻醉分别对糖尿病患者围手术期血糖的影响。 方法 2016年1月—2017年6月期间随机选取64例需做外科手术治疗的患者作调查对象分成研究组与对照组(各32例)，其中研究组患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，对照组患者采用全身麻醉，对两组患者采用不同麻醉方式后围手术期血糖值进行比较。 结果①研究组患者麻醉前、充CO2气腹时与手术结束时的血糖值相对更平稳，变化波动不大，而对照组患者3个时段的血糖值则波动明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。②研究组患者术后4 h血糖、24 h血糖值、胰岛素用量等均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 外科手术中，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉对糖尿病患者围手术期的血糖水平影响更小，胰岛素用量更少，属于此类特殊病患的首选麻醉方式。
[关键词] 蛛网膜下腔阻滞麻醉；全身麻醉；糖尿病；围手术期血糖
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2017)10(a)-0064-02
因糖尿患者病情特殊性，在行外科手术治疗中发生高血糖、感染等的风险较高，死亡率也是一般患者的5倍以上[1]，所以選择合适的麻醉方法，尽可能维持术中血糖水平稳定是保证患者围术期安全的关键。因此2016年1月—2017年6月期间该文选择了64例需行外科手术治疗的伴有糖尿病的患者展开研究，观察患者围手术期血糖水平变化情况，力求能探究出一条和糖尿病病患在生理与病理方面均适宜的麻醉方案。而以下则对全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉两种方式对围手术期血糖影响的临床资料展开回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从福建医科大学附属宁德市医院行手术治疗的糖尿病患者里随机选择64例参加该次研究调查，并依照抛硬币正反面的方式分成研究组和对照组(各32例)，研究组患者中男15例，女17例，年龄27～73岁，平均(61.2±0.3)岁，血糖水平8.2～10.3 mmol/L，平均(9.2±0.5)mmol/L；对照组患者男16例，女16例，年龄30～70岁，平均(62.4±0.3)岁，血糖水平8.4～10.4 mmol/L，平均(9.5±1.0)mmol/L。手术原因：异位妊娠19例、急性胆囊结石12例、急性阑尾炎16例、腹股沟疝8，脾破裂9例。接受该次调查的两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法
术前嘱咐患者严格糖尿病饮食，调整血糖水平至最佳状态，避免血糖值明显波动，确保手术的安全进行，并加快术后恢复。患者在术前22点后严格禁食、禁饮，在禁食、饮前降血糖要如曲格列酮、二甲双胍、伏格列波糖等继续服用，因为此类药物单一口服不会引起低血糖，还可达到避免手术应激反应所致高血糖的后果，并于手术当天停用降糖药。之后分成两组分别给于静脉全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉，其中对照组：行全身麻醉，诱导用药为0.3 μg/kg舒芬太尼、2～3 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，并行快速诱导气管插管，术中静脉予以6～8 mg/kg的丙泊酚与10 μg/kg的瑞芬太尼泵注维持；研究组：行蛛网膜下腔阻滞麻醉。嘱患者侧卧屈髋抱膝位，局麻后于L2～3间隙穿刺，穿刺成功后缓慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，检测术前术中血糖值，术后4、24 h末梢血糖及术后24 h中段尿尿酮水平，明确术后胰岛素使用量。
1.3 临床观察指标
该文主要观察两方面指标：①麻醉前、手术切皮充CO2气腹时以及手术结束时的血糖；②术后4、24 h血糖与胰岛素用量。
1.4 统计方法
此次调查结果采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，各时段的血糖值、胰岛素用量以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉前、术中血糖值对比
从下表1中的结果可看出，研究组患者麻醉前、充CO2气腹时与手术结束时的血糖值相对更加平稳，波动不大，而对照组患者3个时段的血糖值则波动明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 手术后4、24 h血糖与胰岛素使用量对比
从下表2中所测得的数据值可看出，研究组患者术后4、24 h血糖值及胰岛素用量等均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
糖尿病属于一组由遗传与环境等多种病因所致的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病群。因胰岛素分泌相对或完全不足；或胰岛素作用缺陷而致糖、脂肪、蛋白质、水与电解质等一系列代谢功能紊乱。其典型症状即持续存在的高血糖，如若长时间无法得到有效控制会身使全身多个器官系统遭受损害，诱发心血管、肾脏、眼睛、下肢、神经等多器官的功能损伤与障碍。糖尿病患者在麻醉或手术中，可能受多因素影响而使得血糖升高，其中较常见的即是应激或麻醉药物作用使胰高糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等激素分泌水平升高，细胞对胰岛素的抵抗增加促血糖升高，血中乳酸和酮体水平升高，轻则会使患者术后陷入昏迷，重则造成心脑血管意外、全身多脏器功能衰竭等而致其死亡[2]。可见，相较于普通患者，糖尿病患者的手术承受力较差，术中及术后的创伤感染率也相对更高，若不选择适宜的麻醉药物或所选麻醉方式不当，极可能会使病患出现明显血糖波动致使机体产生不良反应，威胁病患性命[3]。
当前，临床常用的麻醉方法有椎管内神经阻滞麻醉、全麻、神经阻滞与局部麻醉等，这几种麻醉方式均会存在对胰岛功能的抑制作用[4]，其中全身麻醉主要是抑制刺激由网状系统向大脑皮层或边缘系统的传导，对其他非手术部位的刺激无法及时阻断，麻醉深度控制不平衡，疼痛刺激抑制不完善等因素，造成交感兴奋，致血糖升高，所以一般不作为糖尿病手术治疗的首选；而蛛网膜下腔阻滞麻醉直接阻滞椎管神经，麻醉效果完善确切，抑制伤害性刺激向中枢的传导，使血中儿茶酚胺类物质的浓度下降，从而避免血糖应激性增高，保证血糖值稳定，固对血糖影响小；因此该文中行蛛网膜下腔阻麻醉患者麻醉前、充CO2气腹时与手术结束时的血糖值波动都较小也就充分印证了该结果。而采用全身麻醉的患者3个时段的血糖值则波动明显，比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，局部麻醉、神经阻滞麻醉对人体的应激也相对较小，能有效避免返流、误吸的发生。当然，究竟选择哪种麻醉方式取决于患者的病情严重程度、手术部位需要、合并症等多种因素，在病情允许的条件下，选择最合理的麻醉方式进行麻醉。
另外，麻醉结束后，由于麻醉药物对患者胰岛功能的抑制及红细胞膜腺岛素受体亲和力相对降低，使病人产生胰岛素抵抗加快，降低了细胞对葡萄糖的有效利用率，致使葡糖糖蓄积，血糖迅速上升，血中乳酸和酮体水平升高，围手术期风险明显增加。不过该次试验研究结果显示，术后的4、24 h里，研究组患者的血糖值、胰岛素用量均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。也就进一步的证实了对需行手术治疗的糖尿病患者，在无特殊情况下，选用蛛网膜下腔阻滞麻醉对围手术期应激反应抑制更完善，血糖波动水平的影响更小，属于首选麻醉方案，在糖尿病患者相关疾病的治疗中有重要意义。
[参考文献]
[1] 王鹭蓉，冯宇峰.硬膜外麻醉对不同年龄糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素及血糖水平的影响[J].中国老年学杂志，2017，37(1)：150-152.
[2] 张奇，包洪岩.全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床方法对比研究[J].糖尿病新世界，2017，20(11)：48-49.
[3] 文竹，李娟，黄靖.糖尿病患者外科手术麻醉的临床研究[J].求医问药，2012，10(8)：287-288.
[4] 庄保勇.腰-硬联合麻醉对比全身麻醉在妊高征合并糖尿病患者剖宫产术的应用效果[J].糖尿病新世界，2017，20(1)：15-16.
(收稿日期：2017-07-12), 百拇医药(叶文成 黄娟珍)
[关键词] 蛛网膜下腔阻滞麻醉；全身麻醉；糖尿病；围手术期血糖
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2017)10(a)-0064-02
因糖尿患者病情特殊性，在行外科手术治疗中发生高血糖、感染等的风险较高，死亡率也是一般患者的5倍以上[1]，所以選择合适的麻醉方法，尽可能维持术中血糖水平稳定是保证患者围术期安全的关键。因此2016年1月—2017年6月期间该文选择了64例需行外科手术治疗的伴有糖尿病的患者展开研究，观察患者围手术期血糖水平变化情况，力求能探究出一条和糖尿病病患在生理与病理方面均适宜的麻醉方案。而以下则对全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉两种方式对围手术期血糖影响的临床资料展开回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从福建医科大学附属宁德市医院行手术治疗的糖尿病患者里随机选择64例参加该次研究调查，并依照抛硬币正反面的方式分成研究组和对照组(各32例)，研究组患者中男15例，女17例，年龄27～73岁，平均(61.2±0.3)岁，血糖水平8.2～10.3 mmol/L，平均(9.2±0.5)mmol/L；对照组患者男16例，女16例，年龄30～70岁，平均(62.4±0.3)岁，血糖水平8.4～10.4 mmol/L，平均(9.5±1.0)mmol/L。手术原因：异位妊娠19例、急性胆囊结石12例、急性阑尾炎16例、腹股沟疝8，脾破裂9例。接受该次调查的两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法
术前嘱咐患者严格糖尿病饮食，调整血糖水平至最佳状态，避免血糖值明显波动，确保手术的安全进行，并加快术后恢复。患者在术前22点后严格禁食、禁饮，在禁食、饮前降血糖要如曲格列酮、二甲双胍、伏格列波糖等继续服用，因为此类药物单一口服不会引起低血糖，还可达到避免手术应激反应所致高血糖的后果，并于手术当天停用降糖药。之后分成两组分别给于静脉全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉，其中对照组：行全身麻醉，诱导用药为0.3 μg/kg舒芬太尼、2～3 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，并行快速诱导气管插管，术中静脉予以6～8 mg/kg的丙泊酚与10 μg/kg的瑞芬太尼泵注维持；研究组：行蛛网膜下腔阻滞麻醉。嘱患者侧卧屈髋抱膝位，局麻后于L2～3间隙穿刺，穿刺成功后缓慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL，检测术前术中血糖值，术后4、24 h末梢血糖及术后24 h中段尿尿酮水平，明确术后胰岛素使用量。
1.3 临床观察指标
该文主要观察两方面指标：①麻醉前、手术切皮充CO2气腹时以及手术结束时的血糖；②术后4、24 h血糖与胰岛素用量。
1.4 统计方法
此次调查结果采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，各时段的血糖值、胰岛素用量以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉前、术中血糖值对比
从下表1中的结果可看出，研究组患者麻醉前、充CO2气腹时与手术结束时的血糖值相对更加平稳，波动不大，而对照组患者3个时段的血糖值则波动明显，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 手术后4、24 h血糖与胰岛素使用量对比
从下表2中所测得的数据值可看出，研究组患者术后4、24 h血糖值及胰岛素用量等均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
糖尿病属于一组由遗传与环境等多种病因所致的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病群。因胰岛素分泌相对或完全不足；或胰岛素作用缺陷而致糖、脂肪、蛋白质、水与电解质等一系列代谢功能紊乱。其典型症状即持续存在的高血糖，如若长时间无法得到有效控制会身使全身多个器官系统遭受损害，诱发心血管、肾脏、眼睛、下肢、神经等多器官的功能损伤与障碍。糖尿病患者在麻醉或手术中，可能受多因素影响而使得血糖升高，其中较常见的即是应激或麻醉药物作用使胰高糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等激素分泌水平升高，细胞对胰岛素的抵抗增加促血糖升高，血中乳酸和酮体水平升高，轻则会使患者术后陷入昏迷，重则造成心脑血管意外、全身多脏器功能衰竭等而致其死亡[2]。可见，相较于普通患者，糖尿病患者的手术承受力较差，术中及术后的创伤感染率也相对更高，若不选择适宜的麻醉药物或所选麻醉方式不当，极可能会使病患出现明显血糖波动致使机体产生不良反应，威胁病患性命[3]。
当前，临床常用的麻醉方法有椎管内神经阻滞麻醉、全麻、神经阻滞与局部麻醉等，这几种麻醉方式均会存在对胰岛功能的抑制作用[4]，其中全身麻醉主要是抑制刺激由网状系统向大脑皮层或边缘系统的传导，对其他非手术部位的刺激无法及时阻断，麻醉深度控制不平衡，疼痛刺激抑制不完善等因素，造成交感兴奋，致血糖升高，所以一般不作为糖尿病手术治疗的首选；而蛛网膜下腔阻滞麻醉直接阻滞椎管神经，麻醉效果完善确切，抑制伤害性刺激向中枢的传导，使血中儿茶酚胺类物质的浓度下降，从而避免血糖应激性增高，保证血糖值稳定，固对血糖影响小；因此该文中行蛛网膜下腔阻麻醉患者麻醉前、充CO2气腹时与手术结束时的血糖值波动都较小也就充分印证了该结果。而采用全身麻醉的患者3个时段的血糖值则波动明显，比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，局部麻醉、神经阻滞麻醉对人体的应激也相对较小，能有效避免返流、误吸的发生。当然，究竟选择哪种麻醉方式取决于患者的病情严重程度、手术部位需要、合并症等多种因素，在病情允许的条件下，选择最合理的麻醉方式进行麻醉。
另外，麻醉结束后，由于麻醉药物对患者胰岛功能的抑制及红细胞膜腺岛素受体亲和力相对降低，使病人产生胰岛素抵抗加快，降低了细胞对葡萄糖的有效利用率，致使葡糖糖蓄积，血糖迅速上升，血中乳酸和酮体水平升高，围手术期风险明显增加。不过该次试验研究结果显示，术后的4、24 h里，研究组患者的血糖值、胰岛素用量均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。也就进一步的证实了对需行手术治疗的糖尿病患者，在无特殊情况下，选用蛛网膜下腔阻滞麻醉对围手术期应激反应抑制更完善，血糖波动水平的影响更小，属于首选麻醉方案，在糖尿病患者相关疾病的治疗中有重要意义。
[参考文献]
[1] 王鹭蓉，冯宇峰.硬膜外麻醉对不同年龄糖尿病患者血液流变学、血浆胰岛素及血糖水平的影响[J].中国老年学杂志，2017，37(1)：150-152.
[2] 张奇，包洪岩.全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术的临床方法对比研究[J].糖尿病新世界，2017，20(11)：48-49.
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[4] 庄保勇.腰-硬联合麻醉对比全身麻醉在妊高征合并糖尿病患者剖宫产术的应用效果[J].糖尿病新世界，2017，20(1)：15-16.
(收稿日期：2017-07-12), 百拇医药(叶文成 黄娟珍)