一例老年患者多重用药的药学干预(1)
[摘要] 目的 关注老年人多病共存的用药问题，合理进行药学干预，降低多重用药给老年人带来的风险。方法 結合1例老年共病患者多重用药的病例，分析讨论如何对患者进行药物重整。结果 通过对患者进行药学干预，调整用药方案，患者的出院带药从16种降至12种，药费也大大降低。 结论 对老年多重用药患者进行药学干预，可降低患者的用药数量和金额，减轻患者身体和经济负担。
[关键词] 老年人；多重用药；药学干预
[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2017)12(a)-0107-02
[Abstract] Objective This paper tries to concern about the coexistence of sick elderly drug problems， reasonable pharmacy interventions to reduce the risk of multiple drug use to the elderly. Methods Combined with a case of multiple-drug elderly patients with co-morbidities， analysis and discussion were conducted on how to carry out drug re-treatment of patients. Results Through the pharmacy intervention for patients， the discharge of patients with drugs was reduced from 16 to 12， and the cost of medicine was greatly reduced. Conclusion Pharmacological intervention for elderly patients with multiple drug use can reduce the amount of drug cost， and reduce the physical and financial burden on patients.
[Key words] Elderly； Polypharmacy； Pharmacological intervention
我国已进入老龄化社会，根据统计，在60岁以上老年人群中，患多种慢性疾病的比例逐渐增高，需要同时服用多种药物。通常同时服用的药物数量≥5种视为多重用药[1]。但老年人由于自身生理功能的减退，多重用药可能会造成药物之间相互作用，药物蓄积，升高ADR的发生率，同时也增加患者的经济负担。该文就一例案例，临床药师通过药学干预，与医生、患者相互沟通，参与老年人多重用药方案的制定，取得了一定的效果。
1 病例简介
62岁男患，主诉血糖升高20余年；10年前出现四肢麻木不适，药物治疗后症状缓解；8年前出现视力下降、视物模糊，诊断为“2型糖尿病视网膜病变”，曾行手术及激光治疗；2年前出现双下肢凹陷性水肿，1年前出现双下肢乏力，诊断为“2型糖尿病周围血管病”，同期发现肾功能损害；9个月前因血糖控制不佳入院治疗，出院增加诊断“2型糖尿病周围神经病变、2型糖尿病性心脏病、骨质疏松”；5个月前因头晕、耳鸣、站立不稳再次入院；近2个月无明显诱因阵发性咳嗽，咳少量浅黄色痰液，伴活动后气促。门诊于11月12日收治入院，入院查体：体温36.2℃，脉搏81次/min，呼吸：20次/min，血压160/100 mmHg，身高165 cm，体重75 kg，体重指数27.5 kg/m2。
既往史：27年前发现血压升高，现服用马来酸依那普利降压；10年前外院诊断为脑梗死。入院后做相关检查，入院诊断：(1)2型糖尿病：①2型糖尿病性周围血管病变(双下肢动脉硬化闭塞)。②2型糖尿病性视网膜病变。③2型糖尿病性肾病(Ⅳ期。④2型糖尿病性周围神经病；(2)原发性高血压3级、很高危险组；(3)多发腔隙性脑梗塞；(4)原发性骨质疏松症；(5)维生素D缺乏症；(6)高脂血症；(7)急性支气管炎。
治疗经过：入院后积极完善相关检查，监测血糖水平，给予抗感染、降糖、保肾、改善循环、降压、心脑血管病二级预防、补钙、调脂、营养神经、抗氧化应激等治疗。经治疗后，患者病情好转，于11月24日出院。出院带药如表1，患者表示用药数量太多，服用有困难，临床医生对患者的整体状况给予评估，要求药师对该老年患者的出院带药进行重整。
2 临床药师进行药学干预及药物重整
2.1 查阅药品说明书及《中国药典》
该老年患者出院前查血肌酐204 μmol/L偏高，计算肌酐清除率是35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病(Ⅳ期)。出院所使用的药物中，阿司匹林肠溶片和维D钙咀嚼片对肾功能下降的老年患者慎用；苯扎贝特片和重组甘精胰岛素注射液对老年人肾功能减退的患者，需减量使用；阿托伐他汀钙胶囊和螺内酯片对老年人的敏感性高；氯吡格雷片和贝前列素钠片用药过程中需密切监护；甲钴胺分散片和依帕司他片老年人使用需减量；维生素B1片、琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片3种药物老年人无需调整剂量；羟苯磺酸钙分散片和胞磷胆碱胶囊对老年人用药安全有效性尚未确立。
2.2 对该患者多重用药进行评价
根据《中国老年人潜在不适当用药目录》指出氯吡格雷片和胰岛素为A级警示，需优先进行用药干预和调整，风险强度分别为低(3.71)和低(3.62)。螺内酯(>25 mg/d)为B级警示，风险强度为低(3.62)，避免用于内生肌酐清除率<30 mL/min的患者。
该患者出院时肌酐清除率35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病(Ⅳ期)，无水肿，血压控制可，已联合琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片降压，考虑螺内酯的风险，可暂缓使用。, 百拇医药(吴遵平 吴利利)
[关键词] 老年人；多重用药；药学干预
[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062(2017)12(a)-0107-02
[Abstract] Objective This paper tries to concern about the coexistence of sick elderly drug problems， reasonable pharmacy interventions to reduce the risk of multiple drug use to the elderly. Methods Combined with a case of multiple-drug elderly patients with co-morbidities， analysis and discussion were conducted on how to carry out drug re-treatment of patients. Results Through the pharmacy intervention for patients， the discharge of patients with drugs was reduced from 16 to 12， and the cost of medicine was greatly reduced. Conclusion Pharmacological intervention for elderly patients with multiple drug use can reduce the amount of drug cost， and reduce the physical and financial burden on patients.
[Key words] Elderly； Polypharmacy； Pharmacological intervention
我国已进入老龄化社会，根据统计，在60岁以上老年人群中，患多种慢性疾病的比例逐渐增高，需要同时服用多种药物。通常同时服用的药物数量≥5种视为多重用药[1]。但老年人由于自身生理功能的减退，多重用药可能会造成药物之间相互作用，药物蓄积，升高ADR的发生率，同时也增加患者的经济负担。该文就一例案例，临床药师通过药学干预，与医生、患者相互沟通，参与老年人多重用药方案的制定，取得了一定的效果。
1 病例简介
62岁男患，主诉血糖升高20余年；10年前出现四肢麻木不适，药物治疗后症状缓解；8年前出现视力下降、视物模糊，诊断为“2型糖尿病视网膜病变”，曾行手术及激光治疗；2年前出现双下肢凹陷性水肿，1年前出现双下肢乏力，诊断为“2型糖尿病周围血管病”，同期发现肾功能损害；9个月前因血糖控制不佳入院治疗，出院增加诊断“2型糖尿病周围神经病变、2型糖尿病性心脏病、骨质疏松”；5个月前因头晕、耳鸣、站立不稳再次入院；近2个月无明显诱因阵发性咳嗽，咳少量浅黄色痰液，伴活动后气促。门诊于11月12日收治入院，入院查体：体温36.2℃，脉搏81次/min，呼吸：20次/min，血压160/100 mmHg，身高165 cm，体重75 kg，体重指数27.5 kg/m2。
既往史：27年前发现血压升高，现服用马来酸依那普利降压；10年前外院诊断为脑梗死。入院后做相关检查，入院诊断：(1)2型糖尿病：①2型糖尿病性周围血管病变(双下肢动脉硬化闭塞)。②2型糖尿病性视网膜病变。③2型糖尿病性肾病(Ⅳ期。④2型糖尿病性周围神经病；(2)原发性高血压3级、很高危险组；(3)多发腔隙性脑梗塞；(4)原发性骨质疏松症；(5)维生素D缺乏症；(6)高脂血症；(7)急性支气管炎。
治疗经过：入院后积极完善相关检查，监测血糖水平，给予抗感染、降糖、保肾、改善循环、降压、心脑血管病二级预防、补钙、调脂、营养神经、抗氧化应激等治疗。经治疗后，患者病情好转，于11月24日出院。出院带药如表1，患者表示用药数量太多，服用有困难，临床医生对患者的整体状况给予评估，要求药师对该老年患者的出院带药进行重整。
2 临床药师进行药学干预及药物重整
2.1 查阅药品说明书及《中国药典》
该老年患者出院前查血肌酐204 μmol/L偏高，计算肌酐清除率是35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病(Ⅳ期)。出院所使用的药物中，阿司匹林肠溶片和维D钙咀嚼片对肾功能下降的老年患者慎用；苯扎贝特片和重组甘精胰岛素注射液对老年人肾功能减退的患者，需减量使用；阿托伐他汀钙胶囊和螺内酯片对老年人的敏感性高；氯吡格雷片和贝前列素钠片用药过程中需密切监护；甲钴胺分散片和依帕司他片老年人使用需减量；维生素B1片、琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片3种药物老年人无需调整剂量；羟苯磺酸钙分散片和胞磷胆碱胶囊对老年人用药安全有效性尚未确立。
2.2 对该患者多重用药进行评价
根据《中国老年人潜在不适当用药目录》指出氯吡格雷片和胰岛素为A级警示，需优先进行用药干预和调整，风险强度分别为低(3.71)和低(3.62)。螺内酯(>25 mg/d)为B级警示，风险强度为低(3.62)，避免用于内生肌酐清除率<30 mL/min的患者。
该患者出院时肌酐清除率35.21 mL/min，是2型糖尿病性肾病(Ⅳ期)，无水肿，血压控制可，已联合琥珀酸美托洛尔缓释片和苯磺酸左旋氨氯地平片降压，考虑螺内酯的风险，可暂缓使用。, 百拇医药(吴遵平 吴利利)