腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石85例分析
[摘 要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜胆道探查术对胆道结石的治疗效果。方法 总结2002年11月～2005年10月所行腹腔镜联合胆道镜胆道探查术85例临床资料。结果 85例均顺利取出结石，安置T管，术后7例发生不同程度胆漏(7/85，8.24%)，术后未发生胆道损伤、腹腔感染，随访无胆道狭窄等并发症。结论 严格掌握适应症，掌握手术技巧，腹腔镜联合胆道镜胆道探查术是一项安全、有效的微创外科手术。
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；胆道探查
[中图分类号] R575.624[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)01-0035-01
临床上，有15%～18% 的胆囊结石病人常常合并有胆总管结石[1]，对于此类疾病的处理以往多采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术，创伤大，住院时间长。1991年Stoker等[2]首次实行胆道镜经胆囊管胆总管取石术获得成功，随着微创外科技术的进一步发展，腹腔镜、电子胆道镜的普及使胆总管结石的微创治疗技术更加成熟。我院2002年11月～2005年10月选择合适病人开展腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石手术85例，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男30例，女55例；年龄23～55岁，平均35.6岁。黄疸指数<34.2 umol/L者54例，黄疸指数34.2～52.6 umol/L者31例，肝功检查GPT和GOT均<150 U/L，AKP和GGT均<220 U/L。所有病例均无严重心肺疾病。全部病例术前均行胆道CT扫描、彩超、MRCP检查明确单纯胆总管结石67例(其中单发38例，多发29例；结石直径≤1.2 cm42例，结石直径1.2～2.0 cm25例)，肝内外胆管结石18例(肝内胆管结石均位于肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管中)。胆总管直径1.2～2.0 cm。
1.2 手术情况 手术均在全麻下进行，首先解剖胆囊三角，分清三管关系后切除胆囊，切开胆总管前壁1.5～2.0 cm，电凝出血点。27例胆总管切开后直接用取石钳取出暴露在切口处结石，58例用胆道镜取出胆总管结石。手术时间88～170 min，平均(108±16) min。术毕所有病例均安置T管、小网膜孔放置引流管。术中无一例中转开腹。术后2～5 d拔除引流管，术后4～6周拔除T管。
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2 结果
本组85例手术均获成功，无中转开腹。术后7例发生不同程度胆漏(7/85，8.24%)，2～4 d后逐渐停止；3例左肝内胆管残余结石术后6周经瘘管胆道镜取石成功。所有病例均恢复顺利，未出现胆道损伤、腹腔感染。76例术后随访1～3年无胆道狭窄发生、无胆总管结石复发(随访率89.4%)。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、瘢痕小、恢复快而体现了现代外科发展的微创方向，十多年来发展迅猛，已成为胆囊切除的标准术式。而腹腔镜胆道探查(1aparoscopic common bile duct exploration，LCDE)的开展较LC困难，要求术者必须具备丰富的LC手术经验和娴熟的内镜缝合技术。LCDE手术要求高，必须在熟练掌握LC基础上开展。徐德银等[3]主张先处理胆总管结石再切除胆囊，术中提拉哈氏袋便于暴露胆总管。我们的经验是确认胆总管后先切除胆囊，使整个手术野更加开阔，利于下一步胆道镜操作和缝合胆总管，切除胆囊后剪开胆总管前壁，如遇胆管壁渗血，用小功率电凝或小纱条压迫即可止血，电凝时间要短，防止长时间电凝灼伤胆总管。位于胆总管中上段的结石可用无损伤钳挤到切口处取出，取出结石后常规用胆道镜检查胆总管上下段，发现结石后用网篮将结石套出胆总管。术中胆道镜取石要求动作轻柔、精细，既要防止胆总管撕裂，又要保护好胆道镜免受损伤。胆道镜一时难以取出的嵌顿结石应中转开放手术或安置T管，待术后行胆道镜取石。取石后，冲洗胆道，胆道镜下直视Oddi’s括约肌，取石网篮能顺利通过括约肌2～3 cm深度，即提示结石取尽，退出胆道镜，安放22～24号T管。LCDE后部分患者存在不同程度的胆漏原因有：①胆道镜反复取石刺激Oddi’s括约肌，使其术后痉挛或充血水肿，胆道压力增高；②腹腔镜下胆道缝合严密程度还达不到开腹手术水平。术后常规使用654-2 20 mg/d，术中如反复刺激Oddi’s括约肌或见Oddi’s括约肌有充血征象，则加用地塞米松10～20 mg/d，连用3 d，减轻Oddi’s括约肌水肿。术后保持腹腔引流管引流通畅至关重要，引流量减少后可逐步向外退出引流管。
, 百拇医药
总之，腹腔镜联合胆道镜胆道探查术是一项安全、有效治疗胆总管结石的微创方法，具有痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，体现了微创外科的优越性[4]，可以替代大多数开腹胆总管探查术。随着操作技术的进一步提高，病例数的增加，腹腔镜胆总管探查术必将得到不断完善和发展。严格掌握适应症，术者密切配合，精细操作可保证手术安全、顺利。术中如发现结石嵌顿于Oddi’s括约肌难以松动或其他胆道镜难以处理的复杂情况，则应及时中转开腹处理。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1274
[2] Stoker ME,Leverllee RJ,Mc Cann JC Jr,et a1.Laparoscopic com-mon bile duct exploration[J].J Laparoendosc Surg,1991,1:287-293.
[3] 徐德银,吴振宇,陆春明,等.改良腹腔镜胆总管探查术42例报告[J].中国微创外科杂志,2004,4(3):195-196.
[4] 胡三元,亓玉忠,张建良,等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术210例报告[J].中国现代手术学杂志,2001,5(4):253-255.
(收稿日期：2007-10-20), http://www.100md.com(张良金 刘芳平 尹金池 刘国文 张溜平)
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；胆道探查
[中图分类号] R575.624[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)01-0035-01
临床上，有15%～18% 的胆囊结石病人常常合并有胆总管结石[1]，对于此类疾病的处理以往多采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术，创伤大，住院时间长。1991年Stoker等[2]首次实行胆道镜经胆囊管胆总管取石术获得成功，随着微创外科技术的进一步发展，腹腔镜、电子胆道镜的普及使胆总管结石的微创治疗技术更加成熟。我院2002年11月～2005年10月选择合适病人开展腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石手术85例，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男30例，女55例；年龄23～55岁，平均35.6岁。黄疸指数<34.2 umol/L者54例，黄疸指数34.2～52.6 umol/L者31例，肝功检查GPT和GOT均<150 U/L，AKP和GGT均<220 U/L。所有病例均无严重心肺疾病。全部病例术前均行胆道CT扫描、彩超、MRCP检查明确单纯胆总管结石67例(其中单发38例，多发29例；结石直径≤1.2 cm42例，结石直径1.2～2.0 cm25例)，肝内外胆管结石18例(肝内胆管结石均位于肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管中)。胆总管直径1.2～2.0 cm。
1.2 手术情况 手术均在全麻下进行，首先解剖胆囊三角，分清三管关系后切除胆囊，切开胆总管前壁1.5～2.0 cm，电凝出血点。27例胆总管切开后直接用取石钳取出暴露在切口处结石，58例用胆道镜取出胆总管结石。手术时间88～170 min，平均(108±16) min。术毕所有病例均安置T管、小网膜孔放置引流管。术中无一例中转开腹。术后2～5 d拔除引流管，术后4～6周拔除T管。
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2 结果
本组85例手术均获成功，无中转开腹。术后7例发生不同程度胆漏(7/85，8.24%)，2～4 d后逐渐停止；3例左肝内胆管残余结石术后6周经瘘管胆道镜取石成功。所有病例均恢复顺利，未出现胆道损伤、腹腔感染。76例术后随访1～3年无胆道狭窄发生、无胆总管结石复发(随访率89.4%)。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、瘢痕小、恢复快而体现了现代外科发展的微创方向，十多年来发展迅猛，已成为胆囊切除的标准术式。而腹腔镜胆道探查(1aparoscopic common bile duct exploration，LCDE)的开展较LC困难，要求术者必须具备丰富的LC手术经验和娴熟的内镜缝合技术。LCDE手术要求高，必须在熟练掌握LC基础上开展。徐德银等[3]主张先处理胆总管结石再切除胆囊，术中提拉哈氏袋便于暴露胆总管。我们的经验是确认胆总管后先切除胆囊，使整个手术野更加开阔，利于下一步胆道镜操作和缝合胆总管，切除胆囊后剪开胆总管前壁，如遇胆管壁渗血，用小功率电凝或小纱条压迫即可止血，电凝时间要短，防止长时间电凝灼伤胆总管。位于胆总管中上段的结石可用无损伤钳挤到切口处取出，取出结石后常规用胆道镜检查胆总管上下段，发现结石后用网篮将结石套出胆总管。术中胆道镜取石要求动作轻柔、精细，既要防止胆总管撕裂，又要保护好胆道镜免受损伤。胆道镜一时难以取出的嵌顿结石应中转开放手术或安置T管，待术后行胆道镜取石。取石后，冲洗胆道，胆道镜下直视Oddi’s括约肌，取石网篮能顺利通过括约肌2～3 cm深度，即提示结石取尽，退出胆道镜，安放22～24号T管。LCDE后部分患者存在不同程度的胆漏原因有：①胆道镜反复取石刺激Oddi’s括约肌，使其术后痉挛或充血水肿，胆道压力增高；②腹腔镜下胆道缝合严密程度还达不到开腹手术水平。术后常规使用654-2 20 mg/d，术中如反复刺激Oddi’s括约肌或见Oddi’s括约肌有充血征象，则加用地塞米松10～20 mg/d，连用3 d，减轻Oddi’s括约肌水肿。术后保持腹腔引流管引流通畅至关重要，引流量减少后可逐步向外退出引流管。
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总之，腹腔镜联合胆道镜胆道探查术是一项安全、有效治疗胆总管结石的微创方法，具有痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，体现了微创外科的优越性[4]，可以替代大多数开腹胆总管探查术。随着操作技术的进一步提高，病例数的增加，腹腔镜胆总管探查术必将得到不断完善和发展。严格掌握适应症，术者密切配合，精细操作可保证手术安全、顺利。术中如发现结石嵌顿于Oddi’s括约肌难以松动或其他胆道镜难以处理的复杂情况，则应及时中转开腹处理。
参 考 文 献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1274
[2] Stoker ME,Leverllee RJ,Mc Cann JC Jr,et a1.Laparoscopic com-mon bile duct exploration[J].J Laparoendosc Surg,1991,1:287-293.
[3] 徐德银,吴振宇,陆春明,等.改良腹腔镜胆总管探查术42例报告[J].中国微创外科杂志,2004,4(3):195-196.
[4] 胡三元,亓玉忠,张建良,等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术210例报告[J].中国现代手术学杂志,2001,5(4):253-255.
(收稿日期：2007-10-20), http://www.100md.com(张良金 刘芳平 尹金池 刘国文 张溜平)