复发性翼状胬肉术式探讨
[中图分类号] R777.33[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2008)01-0077-02
翼状胬肉是眼科的一种常见病和多发病，主要的治疗方法为手术治疗，但术后复发率很高，可达30%～50%[1]。复发性胬肉治疗更为棘手，多次复发可引起睑球粘连、结膜穹隆变窄、眼球运动受限等并发症[2]。我院自2002年来，分别采用自体角膜干细胞移植术、羊膜移植术和单纯胬肉切除术治疗复发性翼状胬肉，进行对比观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 复发性翼状胬肉58例66眼，男35例39眼，女23例27眼，年龄46～71岁，平均62.7岁，已手术次数1～3次，伴睑球粘连者2例，所有手术均在复发6个月后进行。按照随机方式分入干细胞移植术组20例23眼、羊膜移植术组20例23眼和单纯胬肉切除组18例20眼。手术操作均由同一位医生完成。
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1.2 手术方法 所有手术操作均在显微镜下进行。
1.2.1 角膜缘干细胞移植术按常规方法切除胬肉组织(包括变性结膜)后,根据巩膜暴露区面积于术眼颞上方角膜缘取适当大小健康的角膜缘组织(含4 mm结膜组织及0.5 mm透明角膜)，注意剔除结膜下组织。将该角膜缘组织片上皮面朝上,角膜边朝向角膜覆于病变角膜缘区,以10-0缝线间断缝合,固定植片于角膜缘浅层巩膜,取材区暴露不做处理。术后常规处理。
1.2.2 羊膜移植术 按常规方法切除胬肉组织(包括变性结膜)后,立即标记出结膜创面的上下及鼻侧创缘。按巩膜裸露面的形状及大小,剪取一片羊膜组织(上皮向上),置于巩膜裸露区。用10-0尼龙线于结膜创缘的上下及内侧边缘将羊膜缝合固定于表层巩膜上,并与术后结膜创面缘紧密结合。术后常规处理。
1.2.3单纯胬肉切除术 地卡因表麻，利多卡因结膜浸润麻醉，于胬肉头部前0.5 mm上皮剥离，经角膜缘及巩膜面一直分离至半月皱襞，切除胬肉及其下方变性筋膜组织，尽量使角巩面光滑不出现毛糙感，创面烧灼止血，巩膜拦截带为3 mm大小。术后常规处理。
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1.3 疗效评定标准(1)痊愈：手术区光滑洁净,结膜平整无充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生。(2)复发：结膜充血明显,局部增厚,角膜创面有新生血管及胬肉增生。
2结果
复发性翼状胬肉58例66眼各组均术后随访6个月～2年。(1)角膜缘干细胞移植组：20例23眼治愈22眼，占95.7%；复发1眼，占4.3%。(2)羊膜移植术组20例23眼治愈21眼，占91.3%；复发2眼，占8.6%。(3)单纯胬肉切除组18例20眼治愈13眼，占65.0%；复发7眼，占35.0%。
3讨论
翼状胬肉手术后的复发率高，复发性翼状胬肉再手术的复发率更高，在24%～89%之间不等[3]。而局部角膜缘干细胞功能缺陷，手术创伤加快了纤维细胞增生，巩膜表层新生血管进入角膜创面是翼状胬肉手术后复发根本原因[4]。
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翼状胬肉手术后的复发，是临床上比较棘手的问题。目前治疗的方法较多，如:角膜缘干细胞移植术、羊膜移植术，球结膜移植术、胬肉转移术等。由于手术治疗翼状胬肉方法的多样化，文献报道的翼状胬肉的术后复发率也不尽一致。本研究对比观察了改良术式干细胞移植术、羊膜移植术及原始术式单纯胬肉切除术。此两种改良术式明显降低了胬肉复发率。本研究角膜缘干细胞移植术胬肉复发率略低于羊膜移植术。角膜缘干细胞具有更新和组织再生功能，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，从而降低了复发率。羊膜基质可以防止翼状胬肉纤维组织增生，减少了瘢痕形成，阻止变性结膜组织生长。无淋巴细胞，抗原性低，从而不易产生排斥反应。厚的基膜还有利细胞的移行，增生和分化促进正常结膜上皮化。新鲜羊膜含有多种蛋白成分，具有很好抗粘连、抑制局部炎症及新生血管形成的作用，同时其他完整的活性上皮层，可以有效而快速帮助上皮重建，并能为其营养提供支持，羊膜移植术后于眼表面吸收部分药液，更有利于炎症消退。
本研究表明角膜缘干细胞移植术和羊膜移植术都不失为可取术式，笔者个人认为角膜缘干细胞移植术临床应用更方便有效。降低胬肉复发率的手术关键是手术应在显微镜下操作，要彻底清除角膜上结缔组织及新生血管、混浊基质、巩膜表面的疤痕组织及病变结膜。角膜缘干细胞移植术中结膜移植片制作时,尽量不带结膜下的筋膜组织,尽量薄，一定要取到角膜缘干细胞。羊膜移植术中羊膜片应展平并与结膜缘紧密结合。
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参 考 文 献
[1] 王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学•眼科学分册,1994,18(2):116.
[2] 孙秉基,徐锦堂.角膜病的基础与临床[M].北京:科学技术文献出版社,1994：435.
[3] 李建军,张铁民,周亮.丝裂霉素在翼状胬肉技术中的应用[J].中国实用眼科杂志,1997,15:329.
[4] 袁佳琴,林少明.二十一世纪眼科前沿[M].北京:人民卫生出版社,2001：106-135.
(收稿日期：2007-11-10), http://www.100md.com(刘永刚 张小玉)
翼状胬肉是眼科的一种常见病和多发病，主要的治疗方法为手术治疗，但术后复发率很高，可达30%～50%[1]。复发性胬肉治疗更为棘手，多次复发可引起睑球粘连、结膜穹隆变窄、眼球运动受限等并发症[2]。我院自2002年来，分别采用自体角膜干细胞移植术、羊膜移植术和单纯胬肉切除术治疗复发性翼状胬肉，进行对比观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 复发性翼状胬肉58例66眼，男35例39眼，女23例27眼，年龄46～71岁，平均62.7岁，已手术次数1～3次，伴睑球粘连者2例，所有手术均在复发6个月后进行。按照随机方式分入干细胞移植术组20例23眼、羊膜移植术组20例23眼和单纯胬肉切除组18例20眼。手术操作均由同一位医生完成。
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1.2 手术方法 所有手术操作均在显微镜下进行。
1.2.1 角膜缘干细胞移植术按常规方法切除胬肉组织(包括变性结膜)后,根据巩膜暴露区面积于术眼颞上方角膜缘取适当大小健康的角膜缘组织(含4 mm结膜组织及0.5 mm透明角膜)，注意剔除结膜下组织。将该角膜缘组织片上皮面朝上,角膜边朝向角膜覆于病变角膜缘区,以10-0缝线间断缝合,固定植片于角膜缘浅层巩膜,取材区暴露不做处理。术后常规处理。
1.2.2 羊膜移植术 按常规方法切除胬肉组织(包括变性结膜)后,立即标记出结膜创面的上下及鼻侧创缘。按巩膜裸露面的形状及大小,剪取一片羊膜组织(上皮向上),置于巩膜裸露区。用10-0尼龙线于结膜创缘的上下及内侧边缘将羊膜缝合固定于表层巩膜上,并与术后结膜创面缘紧密结合。术后常规处理。
1.2.3单纯胬肉切除术 地卡因表麻，利多卡因结膜浸润麻醉，于胬肉头部前0.5 mm上皮剥离，经角膜缘及巩膜面一直分离至半月皱襞，切除胬肉及其下方变性筋膜组织，尽量使角巩面光滑不出现毛糙感，创面烧灼止血，巩膜拦截带为3 mm大小。术后常规处理。
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1.3 疗效评定标准(1)痊愈：手术区光滑洁净,结膜平整无充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生。(2)复发：结膜充血明显,局部增厚,角膜创面有新生血管及胬肉增生。
2结果
复发性翼状胬肉58例66眼各组均术后随访6个月～2年。(1)角膜缘干细胞移植组：20例23眼治愈22眼，占95.7%；复发1眼，占4.3%。(2)羊膜移植术组20例23眼治愈21眼，占91.3%；复发2眼，占8.6%。(3)单纯胬肉切除组18例20眼治愈13眼，占65.0%；复发7眼，占35.0%。
3讨论
翼状胬肉手术后的复发率高，复发性翼状胬肉再手术的复发率更高，在24%～89%之间不等[3]。而局部角膜缘干细胞功能缺陷，手术创伤加快了纤维细胞增生，巩膜表层新生血管进入角膜创面是翼状胬肉手术后复发根本原因[4]。
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翼状胬肉手术后的复发，是临床上比较棘手的问题。目前治疗的方法较多，如:角膜缘干细胞移植术、羊膜移植术，球结膜移植术、胬肉转移术等。由于手术治疗翼状胬肉方法的多样化，文献报道的翼状胬肉的术后复发率也不尽一致。本研究对比观察了改良术式干细胞移植术、羊膜移植术及原始术式单纯胬肉切除术。此两种改良术式明显降低了胬肉复发率。本研究角膜缘干细胞移植术胬肉复发率略低于羊膜移植术。角膜缘干细胞具有更新和组织再生功能，是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，从而降低了复发率。羊膜基质可以防止翼状胬肉纤维组织增生，减少了瘢痕形成，阻止变性结膜组织生长。无淋巴细胞，抗原性低，从而不易产生排斥反应。厚的基膜还有利细胞的移行，增生和分化促进正常结膜上皮化。新鲜羊膜含有多种蛋白成分，具有很好抗粘连、抑制局部炎症及新生血管形成的作用，同时其他完整的活性上皮层，可以有效而快速帮助上皮重建，并能为其营养提供支持，羊膜移植术后于眼表面吸收部分药液，更有利于炎症消退。
本研究表明角膜缘干细胞移植术和羊膜移植术都不失为可取术式，笔者个人认为角膜缘干细胞移植术临床应用更方便有效。降低胬肉复发率的手术关键是手术应在显微镜下操作，要彻底清除角膜上结缔组织及新生血管、混浊基质、巩膜表面的疤痕组织及病变结膜。角膜缘干细胞移植术中结膜移植片制作时,尽量不带结膜下的筋膜组织,尽量薄，一定要取到角膜缘干细胞。羊膜移植术中羊膜片应展平并与结膜缘紧密结合。
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参 考 文 献
[1] 王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症[J].国外医学•眼科学分册,1994,18(2):116.
[2] 孙秉基,徐锦堂.角膜病的基础与临床[M].北京:科学技术文献出版社,1994：435.
[3] 李建军,张铁民,周亮.丝裂霉素在翼状胬肉技术中的应用[J].中国实用眼科杂志,1997,15:329.
[4] 袁佳琴,林少明.二十一世纪眼科前沿[M].北京:人民卫生出版社,2001：106-135.
(收稿日期：2007-11-10), http://www.100md.com(刘永刚 张小玉)