新农合筹资面临问题的应对研究
[中图分类号]R197.62[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0001-04
新型农村合作医疗制度(简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这是从我国基本国情出发，解决农民医疗保障的基本举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会、和谐社会目标具有重要作用。我国从2003年开始进行新农合试点工作，四年来，新农合覆盖面逐年扩大，截至2006年底，已达全国县(市、区)总数的51%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿242亿元。但是，作为开展新农合工作的基础—新农合的筹资工作，却在实践中面临着困难，一些问题亟待解决。
1 新农合筹资机制和规定的演变
我国新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。可表述为：
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农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合制度给予适当扶持。集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元。具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民按人均10元安排补助资金[1]。
在2006年，中央对于新农合的筹资问题，又做出了如下调整：从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省(区、市)，可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。各级财政部门要认真落实新农合补助资金，在年初预算中足额安排并及时下拨到位，为新农合的顺利开展提供必要的资金保障[2]。
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在2007年，卫生部、财政部对于新农合的筹资问题，又做出了如下通知：从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。将农业人口占总人口比例高于50%的市辖区纳入中央财政补助范围[3]。
2 新农合筹资面临的问题
2.1 地方政府财政补助不合规定的问题 从上述材料中可以看出，对于新农合的筹资，在政府财政补助的这个层面上，国家逐步加大了中央和地方政府的财政补助标准。对于这个方面，中央的财政补助可以较为顺利的实现。但是，地方政府财政补助的实现就存在地方政府包括省、市(地区)、县三级机构，对于中央规定的地方政府对新农合的财政补助标准与其具体财政分担比例如何划分的问题，在《卫生部、财政部关于做好2007年新农合工作的通知》中是这样规定的“地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。从中可以看出，这个通知在实际操作中存在着一定的模糊性，因为其中有这样的字眼“主要由”、“原则上”。地方政府在实际执行中，如果本级政府的财政困难或者存在其它原因，那么，筹资的任务将会不可避免的向下一级政府分担，将会增加下一级政府的财政负担。尤其是当这种政府财政补助指标分配到财政困难的地方政府头上时，就会出现以下情况。
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2.1.1 地方政府财政补助不到位 这将导致新农合筹资构成中地方财政补助部分出现以下几种可能情况：补助缺失、补助不足额、补助不及时，任何一种情况都会使当地的新农合工作受到不利影响。
2.1.2 地方政府财政出现“拆借”现象 地方政府为保证当地新农合筹资构成中地方财政补助部分足额、按时到位，可能将用于其它支出的财政资金“拆借”到新农合项目上，虽然保证了新农合工作的地方财政补助资金。但是，这导致了地方政府其它工作的开展受到严重影响，尤其是如果“拆借”的资金是涉及到其它卫生工作的，例如疾病预防方面的资金，反而会影响人民群众的健康，降低新农合的效果。即“拆东墙，补西墙”。
2.1.3 地方政府直接向农民身上摊派资金或者延迟补偿受保群众 由于新农合工作已经纳入到政府领导的政绩考核体系中去，所以，不能排除一些地方政府的领导在政府财政无力承担新农合地方政府财政补助的时候，直接将向农民摊派本该由地方财政负担的补助资金或者对于那些已经投保，并且符合应该得到补偿的群众，延迟拨付补偿金。
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2.2 贫困农民的筹资问题 目前(至2006年)，全国9亿农村人口中仍有2 365万人没有解决温饱问题，处于年收入683元至944元的低收入群体还有4 067万人，两者合计6 432万人，占中国农村人口的7.1%[4]。对于这一部分极端贫困的人群，即使是针对农民个人每年缴费的最低标准10元，也是一个很大的负担，很可能不参加新农合。尤其是当出现以下情况时：家庭人口众多，家庭合计缴费多；家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂等。
2.3 富裕农民的筹资问题 对于富裕农民来说，具有独自承受较高医疗费用的能力，不依赖新农合的健康保障，更注重卫生服务的质量和水平，因此也有可能不参加新农合。尤其是当受到诸如家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂；“逆向选择的缺陷”[5]等因素影响的时候。
2.4 农村流动人口的筹资问题 2004年进入到城镇就业的农村劳动力大约为1.2亿，加上非就业流动人口，农村外出的流动人口规模约在1.5亿，这部分农村流动人口目前正处于一个医疗保险的真空地带──由于没有城镇正式户口，没有资格参加城市医疗保险；而新农合是以县为单位统筹资金的，很可能会被要求他们返回原住地去缴纳新农合保险费，在原住地看病，报销。这对于常年在外务工的广大农村流动人口来说，是不现实的。由于存在缴纳新农合保险费却不能享受到应有的偿付的风险，这部分人群可能不愿意缴纳保险费。
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2.5 新农合筹资模式和成本问题 就筹资模式而言，现在各省采用最多的筹资模式是工作人员挨家挨户收取保险费，往往还要采取行政手段，如果方法不当、把握不好，就有可能出现与新农合制度“自愿参加”原则相背离的问题。
就筹资成本而言，以县为统筹单位，目前每年一次的在全县范围内的新农合宣传动员、签订协议及组织征收成本极大。因为以县为统筹单位，每个县差不多都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，亲自到农民家上门收取保险费，为此要耗去的大量的人力、时间和费用。从农民手中每收取10元合作医疗基金，为此要耗去的成本至少1元。因此新农合筹资模式和成本问题需要得到有效的改善。
3 针对筹资中可能出现的问题采取的解决办法, 百拇医药(林小志 李士雪 李亚曼)
新型农村合作医疗制度(简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这是从我国基本国情出发，解决农民医疗保障的基本举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会、和谐社会目标具有重要作用。我国从2003年开始进行新农合试点工作，四年来，新农合覆盖面逐年扩大，截至2006年底，已达全国县(市、区)总数的51%；参合农民逐年增加，已达4.1亿人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿242亿元。但是，作为开展新农合工作的基础—新农合的筹资工作，却在实践中面临着困难，一些问题亟待解决。
1 新农合筹资机制和规定的演变
我国新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。可表述为：
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农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合制度给予适当扶持。集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元。具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民按人均10元安排补助资金[1]。
在2006年，中央对于新农合的筹资问题，又做出了如下调整：从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省(区、市)，可2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。各级财政部门要认真落实新农合补助资金，在年初预算中足额安排并及时下拨到位，为新农合的顺利开展提供必要的资金保障[2]。
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在2007年，卫生部、财政部对于新农合的筹资问题，又做出了如下通知：从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。将农业人口占总人口比例高于50%的市辖区纳入中央财政补助范围[3]。
2 新农合筹资面临的问题
2.1 地方政府财政补助不合规定的问题 从上述材料中可以看出，对于新农合的筹资，在政府财政补助的这个层面上，国家逐步加大了中央和地方政府的财政补助标准。对于这个方面，中央的财政补助可以较为顺利的实现。但是，地方政府财政补助的实现就存在地方政府包括省、市(地区)、县三级机构，对于中央规定的地方政府对新农合的财政补助标准与其具体财政分担比例如何划分的问题，在《卫生部、财政部关于做好2007年新农合工作的通知》中是这样规定的“地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。从中可以看出，这个通知在实际操作中存在着一定的模糊性，因为其中有这样的字眼“主要由”、“原则上”。地方政府在实际执行中，如果本级政府的财政困难或者存在其它原因，那么，筹资的任务将会不可避免的向下一级政府分担，将会增加下一级政府的财政负担。尤其是当这种政府财政补助指标分配到财政困难的地方政府头上时，就会出现以下情况。
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2.1.1 地方政府财政补助不到位 这将导致新农合筹资构成中地方财政补助部分出现以下几种可能情况：补助缺失、补助不足额、补助不及时，任何一种情况都会使当地的新农合工作受到不利影响。
2.1.2 地方政府财政出现“拆借”现象 地方政府为保证当地新农合筹资构成中地方财政补助部分足额、按时到位，可能将用于其它支出的财政资金“拆借”到新农合项目上，虽然保证了新农合工作的地方财政补助资金。但是，这导致了地方政府其它工作的开展受到严重影响，尤其是如果“拆借”的资金是涉及到其它卫生工作的，例如疾病预防方面的资金，反而会影响人民群众的健康，降低新农合的效果。即“拆东墙，补西墙”。
2.1.3 地方政府直接向农民身上摊派资金或者延迟补偿受保群众 由于新农合工作已经纳入到政府领导的政绩考核体系中去，所以，不能排除一些地方政府的领导在政府财政无力承担新农合地方政府财政补助的时候，直接将向农民摊派本该由地方财政负担的补助资金或者对于那些已经投保，并且符合应该得到补偿的群众，延迟拨付补偿金。
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2.2 贫困农民的筹资问题 目前(至2006年)，全国9亿农村人口中仍有2 365万人没有解决温饱问题，处于年收入683元至944元的低收入群体还有4 067万人，两者合计6 432万人，占中国农村人口的7.1%[4]。对于这一部分极端贫困的人群，即使是针对农民个人每年缴费的最低标准10元，也是一个很大的负担，很可能不参加新农合。尤其是当出现以下情况时：家庭人口众多，家庭合计缴费多；家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂等。
2.3 富裕农民的筹资问题 对于富裕农民来说，具有独自承受较高医疗费用的能力，不依赖新农合的健康保障，更注重卫生服务的质量和水平，因此也有可能不参加新农合。尤其是当受到诸如家庭人口处于少发病的年龄阶段，投保后可能在期限内不生病，不能得到补偿；当地的新农合偿付程序复杂；“逆向选择的缺陷”[5]等因素影响的时候。
2.4 农村流动人口的筹资问题 2004年进入到城镇就业的农村劳动力大约为1.2亿，加上非就业流动人口，农村外出的流动人口规模约在1.5亿，这部分农村流动人口目前正处于一个医疗保险的真空地带──由于没有城镇正式户口，没有资格参加城市医疗保险；而新农合是以县为单位统筹资金的，很可能会被要求他们返回原住地去缴纳新农合保险费，在原住地看病，报销。这对于常年在外务工的广大农村流动人口来说，是不现实的。由于存在缴纳新农合保险费却不能享受到应有的偿付的风险，这部分人群可能不愿意缴纳保险费。
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2.5 新农合筹资模式和成本问题 就筹资模式而言，现在各省采用最多的筹资模式是工作人员挨家挨户收取保险费，往往还要采取行政手段，如果方法不当、把握不好，就有可能出现与新农合制度“自愿参加”原则相背离的问题。
就筹资成本而言，以县为统筹单位，目前每年一次的在全县范围内的新农合宣传动员、签订协议及组织征收成本极大。因为以县为统筹单位，每个县差不多都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，亲自到农民家上门收取保险费，为此要耗去的大量的人力、时间和费用。从农民手中每收取10元合作医疗基金，为此要耗去的成本至少1元。因此新农合筹资模式和成本问题需要得到有效的改善。
3 针对筹资中可能出现的问题采取的解决办法, 百拇医药(林小志 李士雪 李亚曼)