有机磷农药中毒中间期综合症的诊断与治疗
[中图分类号]R595.4 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0025-02
急性有机磷农药中毒病人的抢救过程中部分病人会出现中间期综合症(IMS)。急性有机磷中毒IMS多发生于胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，出现以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌肌力减退或麻痹为特征的一组综合征。IMS发生后，阿托品治疗无效，胆碱酯酶复能剂的即时疗效不佳，常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡。
1IMS的发生机制
IMS发生的机制至今尚未完全阐明。有学者认为IMS的发生机制是：运动终板处乙酰胆碱堆积，突触后膜Na+、Ca2+通透性增强，细胞膜产生持续去极化，最终能量耗竭，使突触后神经-肌肉接头功能障碍所致[1]。也有人认为是由于复能剂使用不足的结果。而且多种迹象显示发生IMS的患者均是未接受胆碱酯酶复能剂治疗的。
, 百拇医药
2IMS的诊断
一般来说，有呼吸肌麻痹的IMS患者诊断较易，但大部分患者由于初始临床症状不典型，常易误诊为阿托品用量不足，而延误治疗时机。IMS病人初始表现为：胸闷、憋气、紫绀、声音嘶哑、抬头无力，上述症状发生后5 min～2 h，患者出现呼吸肌肌力减弱，心率加快，紫绀加重。进而出现呼吸肌麻痹，意识障碍。若抢救不及时，常因呼吸衰竭而死亡。
3IMS的鉴别诊断
3.1有机磷中毒反跳现象反跳现象多发生于中毒后2～8 d。抢救好转后，重新出现有机磷中毒症状，如：瞳孔缩小、流涎、多汗、肌束震颤、意识障碍等，应用阿托品治疗，效果满意。
3.2迟发性神经病多发生在胆碱危象消失后2～3周。首发症状为肢端异常、麻木、疼痛和无力，突出表现为运动障碍，首先表现为下肢无力，抬腿困难，走路不稳。上肢发生较下肢晚，表现为抬臂困难，抓物无力等。腱反射减弱或消失。神经肌电图示：神经原性损害。
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4IMS的抢救措施
及早发现IMS的征兆，及时采取正确有效的治疗措施是抢救IMS成功的关键。(1)人工机械通气。病人一旦出现肌无力现象，多数很快发展为呼吸肌麻痹。因此，有学者主张人工机械通气是抢救成功的关键[2]。当病人出现明显的呼吸困难或呼吸频率减慢至10次/分以下时，应及时建立人工气道，进行机械通气。(2)应用复能剂(氯磷定、双复磷)使胆碱酯酶复活，直接对抗呼吸肌麻痹。近年研究发现复能剂不仅能使中毒酶恢复生理活性，而且能直接对抗CHE抑制剂引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递。对IMS所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接拮抗作用。采用氯磷定1.0 imq1h连续3次，后改为q2him连续3次，再改为q4him，24 h后q4～6h，连用3 d或第1天10 g，第2～3天8 g，以后渐减量。(3)IMS时，由于严重脑缺氧、脑水肿等因素，导致脑内β—内啡肽水平上升，抑制呼吸中枢。纳洛酮能特异性地拮抗β—内啡肽，对改善呼吸功能有显著作用。可采用纳洛酮0.8 mg q 2 h iv。(4)综合治疗：可适量应用脱水剂、糖皮质激素。
, 百拇医药
5预防
为了避免IMS的发生，在有机磷农药中毒病人的抢救、治疗过程中，要做到：(1)彻底洗胃，(2)早期小剂量应用胆碱酯酶复能剂，(3)仔细观察病情，及早识别肌无力先兆，(4)适量使用利尿剂，避免大剂量应用，(5)应用阿托品要逐渐减量。
参考文献
[1]纪占欣,刘传绩.离体大鼠膈肌标本上梭曼引起终板区持续性去极化的机理分析[J].中国药理学与毒理学杂志,1994,(8):106.
[2]黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002，(8):237-255.
(收稿日期：2007-11-12), 百拇医药(张淑仪 张敏青)
急性有机磷农药中毒病人的抢救过程中部分病人会出现中间期综合症(IMS)。急性有机磷中毒IMS多发生于胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，出现以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌肌力减退或麻痹为特征的一组综合征。IMS发生后，阿托品治疗无效，胆碱酯酶复能剂的即时疗效不佳，常因呼吸肌麻痹导致周围性呼吸衰竭而死亡。
1IMS的发生机制
IMS发生的机制至今尚未完全阐明。有学者认为IMS的发生机制是：运动终板处乙酰胆碱堆积，突触后膜Na+、Ca2+通透性增强，细胞膜产生持续去极化，最终能量耗竭，使突触后神经-肌肉接头功能障碍所致[1]。也有人认为是由于复能剂使用不足的结果。而且多种迹象显示发生IMS的患者均是未接受胆碱酯酶复能剂治疗的。
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2IMS的诊断
一般来说，有呼吸肌麻痹的IMS患者诊断较易，但大部分患者由于初始临床症状不典型，常易误诊为阿托品用量不足，而延误治疗时机。IMS病人初始表现为：胸闷、憋气、紫绀、声音嘶哑、抬头无力，上述症状发生后5 min～2 h，患者出现呼吸肌肌力减弱，心率加快，紫绀加重。进而出现呼吸肌麻痹，意识障碍。若抢救不及时，常因呼吸衰竭而死亡。
3IMS的鉴别诊断
3.1有机磷中毒反跳现象反跳现象多发生于中毒后2～8 d。抢救好转后，重新出现有机磷中毒症状，如：瞳孔缩小、流涎、多汗、肌束震颤、意识障碍等，应用阿托品治疗，效果满意。
3.2迟发性神经病多发生在胆碱危象消失后2～3周。首发症状为肢端异常、麻木、疼痛和无力，突出表现为运动障碍，首先表现为下肢无力，抬腿困难，走路不稳。上肢发生较下肢晚，表现为抬臂困难，抓物无力等。腱反射减弱或消失。神经肌电图示：神经原性损害。
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4IMS的抢救措施
及早发现IMS的征兆，及时采取正确有效的治疗措施是抢救IMS成功的关键。(1)人工机械通气。病人一旦出现肌无力现象，多数很快发展为呼吸肌麻痹。因此，有学者主张人工机械通气是抢救成功的关键[2]。当病人出现明显的呼吸困难或呼吸频率减慢至10次/分以下时，应及时建立人工气道，进行机械通气。(2)应用复能剂(氯磷定、双复磷)使胆碱酯酶复活，直接对抗呼吸肌麻痹。近年研究发现复能剂不仅能使中毒酶恢复生理活性，而且能直接对抗CHE抑制剂引起的神经肌肉阻滞，改善神经肌肉传递。对IMS所致的肌无力、呼吸肌麻痹有直接拮抗作用。采用氯磷定1.0 imq1h连续3次，后改为q2him连续3次，再改为q4him，24 h后q4～6h，连用3 d或第1天10 g，第2～3天8 g，以后渐减量。(3)IMS时，由于严重脑缺氧、脑水肿等因素，导致脑内β—内啡肽水平上升，抑制呼吸中枢。纳洛酮能特异性地拮抗β—内啡肽，对改善呼吸功能有显著作用。可采用纳洛酮0.8 mg q 2 h iv。(4)综合治疗：可适量应用脱水剂、糖皮质激素。
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5预防
为了避免IMS的发生，在有机磷农药中毒病人的抢救、治疗过程中，要做到：(1)彻底洗胃，(2)早期小剂量应用胆碱酯酶复能剂，(3)仔细观察病情，及早识别肌无力先兆，(4)适量使用利尿剂，避免大剂量应用，(5)应用阿托品要逐渐减量。
参考文献
[1]纪占欣,刘传绩.离体大鼠膈肌标本上梭曼引起终板区持续性去极化的机理分析[J].中国药理学与毒理学杂志,1994,(8):106.
[2]黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002，(8):237-255.
(收稿日期：2007-11-12), 百拇医药(张淑仪 张敏青)