长春新碱治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效分析
[中图分类号]R554.6 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)04-0023-02
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的出血性疾病，传统治疗方法能使大多数患者缓解，经治疗无效的即所谓“难治性ITP”。临床上多采用脾切除、脾区放疗、免疫抑制剂以及部分脾栓塞等方法治疗，这些方法的着眼点均是针对脾脏，为此自2000年来我们设计了一个融有以上治疗方法优点的部分脾栓塞加脾动脉灌注长春新碱治疗难治性ITP30例，并随访2年，取得了很好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例均为住院患者，男8例，女22例，年龄18～40岁，平均31.5岁。其诊断均符合1994年全国第二届血栓与止血学术会议所制定的ITP诊断标准[1]。病程2～10年，平均4.2年。30例患者过去曾接受过肾上腺皮质激素、达那唑、长春新碱、大剂量免疫球蛋白以及中草药等多种治疗方法均无效或呈激素依赖状态，所有患者均有不同程度的出血表现。血小板水平维持在(10～30)×109/L，平均22×109/L。另设对照组25例，为我院1996～2000年单纯采用脾栓塞术治疗的ITP患者，对照组患者年龄、病程、血常规和脾脏栓塞面积与治疗组有可比性 (P>0.05)。
1.2 方法 采用Seldinger法，消毒局麻后经股动脉穿刺插入5F脾导管，在X线透视引导下将导管送入脾动脉主干，手推600 g/L泛影葡胺3～4 ml认定，注入造影剂行数字减影血管造影(Digital subtraction angigraphy,DSA)检查，以了解脾脏大小和血管分布，作为下一步判断栓塞范围的根据。然后将导管送入脾门处，先将长春新碱2 mg(溶于生理盐水50 ml)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)推注脾动脉内，然后将明胶海绵在无菌条件下剪成2 mm×2 mm×2 mm大小颗粒混入600 g/L泛影葡胺20 ml中，并加入头孢派酮2.0 g，透视下采用低压流控法缓慢推注明胶海绵混合液，使栓子顺血流随机均匀的阻塞在相应口径的脾动脉分支。临床上我们采用目测脾动脉血流速度来评估栓塞面积(若血流速度稍慢栓塞面积为30%～40%，明显减慢面积为50%～60%，血流呈蠕动式前进的严重减慢面积为70%～80%)。我们将栓塞面积全部控制在70%～80%，术后经DSA检查、摄片，确定达到要求后停止栓塞，拔管压迫股动脉止血后作局部加压包扎，术毕。术后卧床24 h，观察生命体征及腹痛情况。术后1周应用抗生素及止痛剂对症处理。正在接受激素治疗患者，术后应逐步减量。
1.3 观察方法 术前常规检查血、尿常规、骨髓象、血免疫球蛋白、循环免疫复合物(CIC)以及肝肾功能、电解质等。术后定期复查血常规及PA-IgG。
1.4 疗效判定 按全国第二届血栓与止血会议制定的ITP疗效标准[1]判断疗效。
1.5 统计学处理 组间均数比较用t检验。
2检果
2.1暂时疗效(术后1月) 术后3天所有患者血小板数明显升高，术后1周25例血小板数大于100×109/L，另5例大于80×109/L，而对照组术后1月仅16例血小板数大于100×109/L，2例大于80×109/L，两组相比较差异有显著性(P<0.05)。
2.2 近期疗效 治疗组30例ITP患者中显效22例占73.3%，良效4例(13.3%)，进步 2例(6.61%)，无效2例(6.67%)，总有效率93.3%。对照组25例ITP患者中显效15例占 (60%)，良效2例(8%)，进步1例(4%)，无效7例(28%)，总有效率72%。比较两组总有效率差异有显著性(P<0.05)。
2.3 远期疗效 治疗组26例显良效患者追踪观察2年，其中8例复发，复发率30.8%；对照组17例显良效患者追踪观察2年，其中7例复发，复发率为41%，两组比较无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
难治性特发性血小板减少性紫癜在临床上治疗方法较多，疗效报道不一，而且有的方法昂贵，副作用大。Karpathin(1985)认为ITP是机体对血小板相关抗原发生的免疫反应，脾脏既是产生血小板相关抗体的重要器官，又是破坏血小板的重要场所，切除脾脏可去掉产生抗体的器官和破坏血小板的场所，使外周血小板数上升。Sabiston(1986)还认为骨髓掌握调节全部血小板，并使维持在一定数量，当脾脏这一储存血小板的器官去除后，全部血小板浓度则升高，也是外周血中血小板上升的因素。部分患者无效，是因为骨髓淋巴组织也产生血小板相关抗体并破坏血小板。部分脾栓塞术的机理是通过栓塞脾动脉分支，使脾实质发生缺血性梗死，随后机化萎缩，削弱了脾脏的分泌功能及对血小板的破坏[2]，起到了与脾切除同样的治疗作用。长春新碱是细胞周期特异性药物，灌注脾脏可直接作用于吞噬细胞，使其吞噬功能下降，同时长春新碱也具有抑制骨髓及淋巴组织产生血小板相关抗体的作用，从而使血小板破坏减少、循环血中的血小板增多。Ahm[3]1997年曾报道，应用载有长春花碱的血小板治疗难治性ITP损伤了巨噬细胞获得较好疗效。这是生物碱间接作用于巨噬细胞的方法。我们将以上两种方法联合应用，起到了“1+1”大于“2”的良好效果，术后结果显示血小板上升时间较单纯脾栓塞测定的血小板回升早，术后3天所有患者血小板数明显升高，术后1周25例血小板数大于100×109/L，另5例大于80×109/L，与单纯脾栓塞相比较差异有显著性，术后半年仍有22例血小板数正常，与单纯脾栓塞组相比较差异有显著性，经进一步追踪观察2年治疗组与对照组相比较，尽管复发率无显著性差异，但复发率较对照组明显低。
此种方法协同作用明显，除有左上腹疼痛外无其他副作用，疗效满意，其暂时疗效与近期疗效优于单纯脾栓塞组，具有创伤轻、疗效高，见效快，可重复性、痛苦小，并发症较少等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：科学出版社，1998：279-282.
[2]纪树荃.脾动脉栓塞治疗免疫性血小板减少性紫癜[J].中华内科杂志，1991,30(1)：682.
[3]顾龙君.用载有长春花碱的血小板治疗难治性原发性血小板减少性紫癜[J].中华血液学杂志，1986,7：159.
(收稿日期：2007-12-11), 百拇医药(接贵涛 王彦丽)
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的出血性疾病，传统治疗方法能使大多数患者缓解，经治疗无效的即所谓“难治性ITP”。临床上多采用脾切除、脾区放疗、免疫抑制剂以及部分脾栓塞等方法治疗，这些方法的着眼点均是针对脾脏，为此自2000年来我们设计了一个融有以上治疗方法优点的部分脾栓塞加脾动脉灌注长春新碱治疗难治性ITP30例，并随访2年，取得了很好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例均为住院患者，男8例，女22例，年龄18～40岁，平均31.5岁。其诊断均符合1994年全国第二届血栓与止血学术会议所制定的ITP诊断标准[1]。病程2～10年，平均4.2年。30例患者过去曾接受过肾上腺皮质激素、达那唑、长春新碱、大剂量免疫球蛋白以及中草药等多种治疗方法均无效或呈激素依赖状态，所有患者均有不同程度的出血表现。血小板水平维持在(10～30)×109/L，平均22×109/L。另设对照组25例，为我院1996～2000年单纯采用脾栓塞术治疗的ITP患者，对照组患者年龄、病程、血常规和脾脏栓塞面积与治疗组有可比性 (P>0.05)。
1.2 方法 采用Seldinger法，消毒局麻后经股动脉穿刺插入5F脾导管，在X线透视引导下将导管送入脾动脉主干，手推600 g/L泛影葡胺3～4 ml认定，注入造影剂行数字减影血管造影(Digital subtraction angigraphy,DSA)检查，以了解脾脏大小和血管分布，作为下一步判断栓塞范围的根据。然后将导管送入脾门处，先将长春新碱2 mg(溶于生理盐水50 ml)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)推注脾动脉内，然后将明胶海绵在无菌条件下剪成2 mm×2 mm×2 mm大小颗粒混入600 g/L泛影葡胺20 ml中，并加入头孢派酮2.0 g，透视下采用低压流控法缓慢推注明胶海绵混合液，使栓子顺血流随机均匀的阻塞在相应口径的脾动脉分支。临床上我们采用目测脾动脉血流速度来评估栓塞面积(若血流速度稍慢栓塞面积为30%～40%，明显减慢面积为50%～60%，血流呈蠕动式前进的严重减慢面积为70%～80%)。我们将栓塞面积全部控制在70%～80%，术后经DSA检查、摄片，确定达到要求后停止栓塞，拔管压迫股动脉止血后作局部加压包扎，术毕。术后卧床24 h，观察生命体征及腹痛情况。术后1周应用抗生素及止痛剂对症处理。正在接受激素治疗患者，术后应逐步减量。
1.3 观察方法 术前常规检查血、尿常规、骨髓象、血免疫球蛋白、循环免疫复合物(CIC)以及肝肾功能、电解质等。术后定期复查血常规及PA-IgG。
1.4 疗效判定 按全国第二届血栓与止血会议制定的ITP疗效标准[1]判断疗效。
1.5 统计学处理 组间均数比较用t检验。
2检果
2.1暂时疗效(术后1月) 术后3天所有患者血小板数明显升高，术后1周25例血小板数大于100×109/L，另5例大于80×109/L，而对照组术后1月仅16例血小板数大于100×109/L，2例大于80×109/L，两组相比较差异有显著性(P<0.05)。
2.2 近期疗效 治疗组30例ITP患者中显效22例占73.3%，良效4例(13.3%)，进步 2例(6.61%)，无效2例(6.67%)，总有效率93.3%。对照组25例ITP患者中显效15例占 (60%)，良效2例(8%)，进步1例(4%)，无效7例(28%)，总有效率72%。比较两组总有效率差异有显著性(P<0.05)。
2.3 远期疗效 治疗组26例显良效患者追踪观察2年，其中8例复发，复发率30.8%；对照组17例显良效患者追踪观察2年，其中7例复发，复发率为41%，两组比较无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
难治性特发性血小板减少性紫癜在临床上治疗方法较多，疗效报道不一，而且有的方法昂贵，副作用大。Karpathin(1985)认为ITP是机体对血小板相关抗原发生的免疫反应，脾脏既是产生血小板相关抗体的重要器官，又是破坏血小板的重要场所，切除脾脏可去掉产生抗体的器官和破坏血小板的场所，使外周血小板数上升。Sabiston(1986)还认为骨髓掌握调节全部血小板，并使维持在一定数量，当脾脏这一储存血小板的器官去除后，全部血小板浓度则升高，也是外周血中血小板上升的因素。部分患者无效，是因为骨髓淋巴组织也产生血小板相关抗体并破坏血小板。部分脾栓塞术的机理是通过栓塞脾动脉分支，使脾实质发生缺血性梗死，随后机化萎缩，削弱了脾脏的分泌功能及对血小板的破坏[2]，起到了与脾切除同样的治疗作用。长春新碱是细胞周期特异性药物，灌注脾脏可直接作用于吞噬细胞，使其吞噬功能下降，同时长春新碱也具有抑制骨髓及淋巴组织产生血小板相关抗体的作用，从而使血小板破坏减少、循环血中的血小板增多。Ahm[3]1997年曾报道，应用载有长春花碱的血小板治疗难治性ITP损伤了巨噬细胞获得较好疗效。这是生物碱间接作用于巨噬细胞的方法。我们将以上两种方法联合应用，起到了“1+1”大于“2”的良好效果，术后结果显示血小板上升时间较单纯脾栓塞测定的血小板回升早，术后3天所有患者血小板数明显升高，术后1周25例血小板数大于100×109/L，另5例大于80×109/L，与单纯脾栓塞相比较差异有显著性，术后半年仍有22例血小板数正常，与单纯脾栓塞组相比较差异有显著性，经进一步追踪观察2年治疗组与对照组相比较，尽管复发率无显著性差异，但复发率较对照组明显低。
此种方法协同作用明显，除有左上腹疼痛外无其他副作用，疗效满意，其暂时疗效与近期疗效优于单纯脾栓塞组，具有创伤轻、疗效高，见效快，可重复性、痛苦小，并发症较少等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：科学出版社，1998：279-282.
[2]纪树荃.脾动脉栓塞治疗免疫性血小板减少性紫癜[J].中华内科杂志，1991,30(1)：682.
[3]顾龙君.用载有长春花碱的血小板治疗难治性原发性血小板减少性紫癜[J].中华血液学杂志，1986,7：159.
(收稿日期：2007-12-11), 百拇医药(接贵涛 王彦丽)