无痛诊刮联合米非司酮治疗围绝经期功血86例分析
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[中图分类号] R711.52[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2008)11-0080-02
围绝经期功能失调性子宫出血(围绝经期功血)是严重影响围绝经期妇女身体健康的内分泌失调疾病。常用的治疗方法有刮宫、性激素治疗、子宫内膜电切甚至子宫切除。我们将无痛理念引入到诊断性刮宫术中，联合米非司酮治疗围绝经期功血并进行了临床及病理观察，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择本院收治的围绝经期功血患者86例，年龄44～55岁，病程3个月～2年。均表现为月经周期不规律，经量较多，阴道流血淋漓不止，39例患者曾用过止血药及性激素治疗，停药后复发。86例患者除7例合并直径小于3.2 cm大小的子宫肌瘤外，其余均无合并症。治疗前均行无痛诊断性刮宫术并行病理检查，增殖期子宫内膜49例，分泌期子宫内膜2例，单纯性增生过长37例，复杂性增生过长3例。全部患者治疗前行B超检查了解子宫内膜厚度，检查性激素六项指标，包括卵泡刺激素(FsH)、黄体生成激素(LH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)、催乳激素(PRL)、睾酮(T)，同时测肝、肾功能及血常规、凝血功能、血糖，排除糖尿病、血栓性疾病及其他内分泌疾病。
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1.2 方法 所有患者术前禁食4 h，开始手术前建立静脉通路，由麻醉师经静脉缓慢推注芬太尼40～50 μg,然后静脉注射异丙酚,诱导量为2 mg/kg,麻醉起效后(患者睫毛反射消失,眼球凝视状)即可开始行无痛诊刮术，根据术中有无疼痛反射(如肢体抽动、呻吟等)，随时追加用药量，每次20～30 mg；同时术中吸氧，进行心电监护血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)。在无痛诊刮术病理检查后即开始口服米非司酮10 mg，每日1次，连续服用3个月。服药3个月结束时再次详细询问患者症状，并行无痛诊断性刮宫术以了解子宫内膜的病理变化，同时行B超检查了解子宫内膜厚度，检查性激素六项指标、肝肾功能及血常规。
2 结果
接受治疗的86例患者在治疗期间均有效止血，停药后55例直接进入绝经期(年龄均大于46岁)，24例月经稀发，7例恢复正常月经。停药后全部病例行无痛诊刮术，子宫内膜表现为简单性增生过长2例，增殖期子宫内膜9例，萎缩性子宫内膜75例。B超检查子宫多正常或偏小，3例提示子宫内膜增厚>1.0 cm(其中2例子宫内膜表现为单纯性增生过长)，7例合并子宫肌瘤患者，肌瘤均有缩小。肝肾功能检查除1例一过性转氨酶升高，2例用药期间自觉轻度恶心，无呕吐，其余无异常，无其他副反应出现。血红蛋白均有不同程度的升高，治疗前后性激素变化见表1，治疗前后有明显差异(P<0.05)
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3 讨论
所有患者行诊断性刮宫术时均采用短效静脉麻醉药丙泊酚实施的“快通道”麻醉，安全性高、效果佳、副作用少，并且病人苏醒迅速、舒适，整个手术过程患者处于睡眠状态，无任何痛苦记忆，充分体现了新医学模式下的人文关怀理念。
围绝经期功血多系无排卵性功血，主要因卵巢功能障碍引起，卵泡虽能发育，但不能成熟排卵，无黄体形成，极少孕激素分泌[1]。米非司酮对卵巢功能的影响，主要是抑制卵泡发育及延迟排卵，还诱导黄体溶解[2]，除直接作用于卵巢外，还通过抑制卵泡生成激素，使黄体生成激素分泌受阻而抑制卵泡的发育，加速了围绝经期女性卵巢残存卵泡的萎缩而使接受治疗的患者直接进入绝经期，导致围绝经期患者闭经，无明显毒副反应。资料表明，米非司酮既能作用于下丘脑，抑制黄体生成激素释放激素(LHRH)分泌，间接影响FSH、LH分泌，又能直接作用于垂体，抑制FSH和LH释放。相对较小剂量米非司酮只作用于垂体，而较大剂量则在下丘脑、垂体两个水平起作用[2]。米非司酮抑制卵泡发育，服药期间E2分泌下降。本研究显示服用米非司酮3个月血清FSH、LH水平较前下降，血清E2保持在卵泡早期水平，P较前明显下降，与米非司酮拮抗孕激素受体有关；PRL及T稍有升高，但差异不显著。
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米非司酮与孕激素在受体水平相互竞争，但米非司酮与孕酮受体结合时，并不呈现孕激素活性，持续用药后，患者无排卵，无黄体期。米非司酮在卵泡早期可直接抑制卵泡发育，在中期除直接作用于卵巢外还能抑制FSH和LH的分泌而抑制卵泡的发育，也可直接作用于卵巢颗粒细胞，促进其调亡，增加闭锁卵泡数，因此导致卵巢残存卵泡的衰萎。本研究75例用药后直接进入绝经期，能否进入绝经期取决于卵巢内残余卵泡的数量，若残余卵泡少，患者可直接进入绝经期，残余卵泡数目多，停药后可恢复正常月经周期说明米非司酮作用是可逆的。本研究87.21%直接进入绝经期，较有关报道略高，可能与患者的年龄及其卵巢内残余卵泡的数量少有一定关系。部分患者月经稀发渐进入绝经期，本组治疗后随访3个月无复发。除服药初期少数有胃肠道不适逐渐消失外，未见其它不良反应。
子宫内膜受单一雌激素影响，呈无限增生状态，当体内雌激素水平波动时即发生脱落出血，刮宫术为首选的治疗方案，但其治愈率不高，围绝经期功血的治疗原则是止血基础上促其闭经。以往的围绝经期功血一般采用雌、孕、雄激素进行药物止血和周期调节，但出现病情不稳定及复发等情况的可能性大。米非司酮能够调控子宫内膜的增生，促进子宫内膜细胞凋亡，从而干扰了内膜的生长发育，低剂量米非司酮显示对内膜产生微弱的孕激素效应，高剂量则呈现一种抗增生效应，抑制E2促内膜细胞分裂的活性。米非司酮可在受体水平拮抗孕激素，使子宫内膜萎缩，且无需依赖雌孕激素，而直接作用于子宫内膜，下调其ER、PR含量，降低甚至阻断内膜对雌孕激素的反应性[3]。本组75例治疗后表现为萎缩期子宫内膜。
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应用米非司酮后，患者血清E2保持低水平，失去对子宫内膜正常的周期性刺激，导致闭经。治疗3个月时，E2水平保持在卵泡早期水平，但子宫内膜长期处于无孕激素保护的低水平雌激素刺激之下，仍可引起子宫内膜增殖。本组9例表现为增殖早期子宫内膜，2例表现为单纯性增生过长，其中合并子宫肌瘤者4例，年龄小于45岁者8例，治疗前子宫内膜复杂性增生过长3例。Ferenc1y等[4]研究表明，简单性增生过长患者采用孕激素未见转变为癌的病例。因此考虑于服用米非司酮末10天服用孕激素，可望进一步提高治疗的安全性。
参考文献
[1] 李亚,何福仙,钟刚.RU486对子宫内膜增生的调节机制研究进展[J].国外医学·妇产科分册,2001,28(1):34
[2] 朱四军,赵白鸽,谢哀明.RU486对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内膜轴的功能影响[J].生殖与避孕,1995,15(4):245
[3] 江静,吴瑞芳,王振海.米非司酮对离体异位与在位子宫内膜雌孕激素受体含量的影响[J].中华妇产科杂志,2001,36：218-221
[4] Ferencly A, Gecfand M. The biologic significance ofcytocogic atgpia in progestogen-rteated endornerriac hyperplasia[J].Am J Obstet Gyneco1,1989,160：126-131.
(收稿日期：2008-01-27), 百拇医药(刘金美)