舒张性心力衰竭的诊断与治疗
舒张性心力衰竭(DHF)是一组具有心力衰竭(HF)症状和体征，射血分数正常或轻度受损而舒张功能异常的临床综合征，且往往发生于收缩性心力衰竭之前，成为独立疾病，约占整个HF的1/3[1]。就目前DHF诊断标准、发病机制及治疗方法分述如下。
1DHF的概念
DHF是由于舒张期心室主动松弛能力受限和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受限，心搏出量降低，左室舒张末压增高而发生的HF。其临床特点是心肌显著肥厚，心脏大小正常，左室射血分数(LVEF)正常及左室舒张期充盈减少。在临床上，舒张性功能不全易与DHF相混淆，舒张性功能不全是指舒张期出现心肌机械性能的异常。舒张期是指心肌开始失去产生收缩，缩短能力到恢复至无应激时的长度的这一段时间，包括舒张期、心室快速充盈期、心室缓慢充盈期及心房收缩期。如果这一过程延长、不完全，就认为存在舒张性功能不全。此时若临床上具有HF的症状和体征时，即为DHF[2]。
, 百拇医药 2DHF的病因和发病机制
临床上DHF多见于高血压、冠心病、糖尿病及瓣膜性心脏病。引起DHF的病因主要有：(1)原发性心肌硬度增加或心肌病变。(2)左心室重量增加、室壁肥厚。(3)心肌缺血或能量缺乏。(4)心肌收缩和舒张不均性。高血压、钙化性瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病造成心肌病变能量代谢异常。上述因素均可造成心室舒缩功能不协调。由于动脉硬化、主动脉弹性降低导致收缩压上升，后负荷增大，同时心肌细胞随年龄进行性凋亡，剩余的心肌细胞代偿性肥大，共同造成左室肥厚、左室僵硬度增加，心室充盈受损。随着年龄增加，心肌细胞间质纤维量、结构、分布以及I型胶原与II型胶原的比例发生改变，可能通过增大心脏的弹性负荷使心肌僵硬而引起舒张功能下降。由于各种病因引起心肌缺血，导致心肌肌浆网摄取Ca2+的功能减弱，细胞内Ca2+浓度升高，心肌细胞内游离Ca2+水平降低缓慢；心肌毛细血管密度和冠脉储备随年龄的增长而下降，这些都可影响舒张功能，使舒张功能减退，另外，慢性的神经体液激素和心脏内皮激活，也可引起心脏舒张功能改变[3]。
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3DHF的诊断
DHF的临床诊断需要同时满足三个必须条件：(1)充血性心力衰竭的症状和体征。(2)左室收缩功能正常或轻度异常。(3)左室舒张期充盈、扩张僵硬度不正常。上述诊断标准也存在一些不足。首先，慢性HF的症状并不特异。第一个条件不严格，其次，将收缩功能正常定义为LVEF≥45%，而LVEF并不是直接反映收缩性，它与心室的容量有关，因而临床测定心室的舒张功能有很大差异，如何进行评价也存在很大困难，这些因素从一定程度上限制该诊断标准在临床上的应用[1]。近来，国外研究人员对上述诊断进行改良，将DHF的诊断标准推荐如下：(1)有充血性心力衰竭的临床表现，实验室检查支持HF,利尿剂反应好；(2)左室收缩功能正常的客观指标，HF发生在72小时内测LEVF>50%；(3)心导管检查有客观的左室舒张功能异常指标，但这一改良标准仍存在争议。另有报道如果满足以下两个条件：(1)充血性HF的症状和体征。(2)LVEF≥50%，可以不用测定舒张期功能指标而作出DHF的诊断。可见DHF的诊断标准有待于进一步完善[4]。
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4 DEF的治疗[5、6]
目前尚缺乏大规模随机双盲、对照、多中心临床试验对DHF的治疗，治疗只能基于小规模患者的临床观察，临床经验和病理生理学机制概念。
4.1 针对基础疾病的治疗 治疗基础疾病是DHF治疗的关键，如对高血压患者实行有效的降压治疗，冠心病患者积极改善心肌冠状动脉供血，对主动脉瓣狭窄进行瓣膜置换等均可延缓或逆转舒张功能低下，减轻HF的症状。
4.2 针对发病机制的治疗
4.2.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮
抗剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂。ACEI和ARB能通过降低高血压和心脏后负荷，明显逆转左室肥厚，增加左心室顺应性，改善左心室舒张功能，已知RAAS的活性增高可以刺激心肌纤维化的进程，而ACEI和ARB则可逆转心肌纤维化来改善左室舒张功能。醛固酮拮抗剂可降低后负荷，具有抗纤维化和减少心脏重量作用，可改善舒张功能。
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4.2.2 钙通道阻滞剂(CCB) CCB在减弱心肌收缩力的同时，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促使收缩和舒张的协调，从而改善左室的舒张性，这类药中，维拉帕米和地尔硫卓对神经传导的负性作用也能通过降低心率来改善舒张期充盈，可用于DHF的治疗尤其适用于伴有心绞痛、高血压、心律失常的DHF。
4.2.3 β受体阻滞剂(βRB) βRB可减慢心率和增加舒张期，改善心肌舒张期充盈和顺应性，增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量，改善心肌缺血，通过其抑制交感神经的血管收缩作用，可降低后负荷，上调心肌细胞β受体的数目，抑制RASS，阻止儿茶酚引起的心肌直接损害。βRB不仅适用于DHF，也适用于混合性HF。第三代βRB(卡维地洛)，近年来引起广泛关注。该药能改善HF患者的舒张功能，并能抑制HF的进展。
4.2.4 其他改善舒张功能药物 内皮素受体拮抗剂很可能通过减少左室肥厚及心肌纤维化对DHF产生有益作用，一氧化碳可改善舒张功能，降低左室舒张末压力。对左室严重肥厚者，增高其对一氧化碳的敏感性，对改善舒张功能是有利的。
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4.3 针对症状的治疗
4.3.1 降低容量负荷 利尿剂是治疗DHF患者的一线药物，能有效降低血容量而改善症状，长期应用利尿剂可激活RASS，导致血浆肾素增加和电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血镁等)，因此，应用利尿剂时应谨慎，仅在出现肺淤血症状时短期应用最小有效剂量，且症状缓解后逐渐减量。硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大，血容量相对减少，减少左室舒张末压，使用时与利尿剂相似应从小剂量开始以避免出现低血压和心排血量明显下降。
4.3.2 保持窦性心率 DHF患者由于舒张末期压力升高室心房容积和压力增大，房颤发生率明显增高，快速房颤可明显降低舒张期左室充盈量而使心排量减少。应使用心脏电复律或抗心律失常药物如已胺碘呋酮和β受体阻滞剂。
4.3.3 维持适宜的心室率和左心室充盈时间 应尽可能将静息状态下，心率控制在60~70次/分，βRB和某些CCB可用于防治心动过速。如合并严重窦性心动过缓和房室传导阻滞导致舒张充盈减少，条件允许的患者可安装双腔起搏器，重建正常的房室收缩顺序，以增加心排血量。
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4.3.4 洋地黄类药物在DHF中的应用 洋地黄可使心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量，并增加左室僵硬度，从而使左室舒张压升高，DHF症状加重，目前不主张洋地黄治疗窦性心律的DHF患者，除非合并快速房颤者。
参 考 文 献
[1]周裔忠，祝善俊，等.舒张性心力衰竭诊断与治疗进展[J].中华心血管杂志，2004，32(5)：478.
[2]祝善俊，徐成斌.心力衰竭的基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2001：264-265.
[3]张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社，2006：379-382.
[4]马爱群译.心力衰竭[M].1版.北京：人民卫生出版社，2004：260-261.
[5]陈新，江洪译.充血性心力衰竭[M].北京：北京科学出版社，2004：70-71.
[6]王双，董碧蓉，等.慢性充血性心力衰竭的循征治疗[J].中国实用内科杂志，2001，7(21)：432.
(收稿日期：2008-03-27), 百拇医药(姚 菁)
1DHF的概念
DHF是由于舒张期心室主动松弛能力受限和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受限，心搏出量降低，左室舒张末压增高而发生的HF。其临床特点是心肌显著肥厚，心脏大小正常，左室射血分数(LVEF)正常及左室舒张期充盈减少。在临床上，舒张性功能不全易与DHF相混淆，舒张性功能不全是指舒张期出现心肌机械性能的异常。舒张期是指心肌开始失去产生收缩，缩短能力到恢复至无应激时的长度的这一段时间，包括舒张期、心室快速充盈期、心室缓慢充盈期及心房收缩期。如果这一过程延长、不完全，就认为存在舒张性功能不全。此时若临床上具有HF的症状和体征时，即为DHF[2]。
, 百拇医药 2DHF的病因和发病机制
临床上DHF多见于高血压、冠心病、糖尿病及瓣膜性心脏病。引起DHF的病因主要有：(1)原发性心肌硬度增加或心肌病变。(2)左心室重量增加、室壁肥厚。(3)心肌缺血或能量缺乏。(4)心肌收缩和舒张不均性。高血压、钙化性瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病造成心肌病变能量代谢异常。上述因素均可造成心室舒缩功能不协调。由于动脉硬化、主动脉弹性降低导致收缩压上升，后负荷增大，同时心肌细胞随年龄进行性凋亡，剩余的心肌细胞代偿性肥大，共同造成左室肥厚、左室僵硬度增加，心室充盈受损。随着年龄增加，心肌细胞间质纤维量、结构、分布以及I型胶原与II型胶原的比例发生改变，可能通过增大心脏的弹性负荷使心肌僵硬而引起舒张功能下降。由于各种病因引起心肌缺血，导致心肌肌浆网摄取Ca2+的功能减弱，细胞内Ca2+浓度升高，心肌细胞内游离Ca2+水平降低缓慢；心肌毛细血管密度和冠脉储备随年龄的增长而下降，这些都可影响舒张功能，使舒张功能减退，另外，慢性的神经体液激素和心脏内皮激活，也可引起心脏舒张功能改变[3]。
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3DHF的诊断
DHF的临床诊断需要同时满足三个必须条件：(1)充血性心力衰竭的症状和体征。(2)左室收缩功能正常或轻度异常。(3)左室舒张期充盈、扩张僵硬度不正常。上述诊断标准也存在一些不足。首先，慢性HF的症状并不特异。第一个条件不严格，其次，将收缩功能正常定义为LVEF≥45%，而LVEF并不是直接反映收缩性，它与心室的容量有关，因而临床测定心室的舒张功能有很大差异，如何进行评价也存在很大困难，这些因素从一定程度上限制该诊断标准在临床上的应用[1]。近来，国外研究人员对上述诊断进行改良，将DHF的诊断标准推荐如下：(1)有充血性心力衰竭的临床表现，实验室检查支持HF,利尿剂反应好；(2)左室收缩功能正常的客观指标，HF发生在72小时内测LEVF>50%；(3)心导管检查有客观的左室舒张功能异常指标，但这一改良标准仍存在争议。另有报道如果满足以下两个条件：(1)充血性HF的症状和体征。(2)LVEF≥50%，可以不用测定舒张期功能指标而作出DHF的诊断。可见DHF的诊断标准有待于进一步完善[4]。
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4 DEF的治疗[5、6]
目前尚缺乏大规模随机双盲、对照、多中心临床试验对DHF的治疗，治疗只能基于小规模患者的临床观察，临床经验和病理生理学机制概念。
4.1 针对基础疾病的治疗 治疗基础疾病是DHF治疗的关键，如对高血压患者实行有效的降压治疗，冠心病患者积极改善心肌冠状动脉供血，对主动脉瓣狭窄进行瓣膜置换等均可延缓或逆转舒张功能低下，减轻HF的症状。
4.2 针对发病机制的治疗
4.2.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮
抗剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂。ACEI和ARB能通过降低高血压和心脏后负荷，明显逆转左室肥厚，增加左心室顺应性，改善左心室舒张功能，已知RAAS的活性增高可以刺激心肌纤维化的进程，而ACEI和ARB则可逆转心肌纤维化来改善左室舒张功能。醛固酮拮抗剂可降低后负荷，具有抗纤维化和减少心脏重量作用，可改善舒张功能。
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4.2.2 钙通道阻滞剂(CCB) CCB在减弱心肌收缩力的同时，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促使收缩和舒张的协调，从而改善左室的舒张性，这类药中，维拉帕米和地尔硫卓对神经传导的负性作用也能通过降低心率来改善舒张期充盈，可用于DHF的治疗尤其适用于伴有心绞痛、高血压、心律失常的DHF。
4.2.3 β受体阻滞剂(βRB) βRB可减慢心率和增加舒张期，改善心肌舒张期充盈和顺应性，增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量，改善心肌缺血，通过其抑制交感神经的血管收缩作用，可降低后负荷，上调心肌细胞β受体的数目，抑制RASS，阻止儿茶酚引起的心肌直接损害。βRB不仅适用于DHF，也适用于混合性HF。第三代βRB(卡维地洛)，近年来引起广泛关注。该药能改善HF患者的舒张功能，并能抑制HF的进展。
4.2.4 其他改善舒张功能药物 内皮素受体拮抗剂很可能通过减少左室肥厚及心肌纤维化对DHF产生有益作用，一氧化碳可改善舒张功能，降低左室舒张末压力。对左室严重肥厚者，增高其对一氧化碳的敏感性，对改善舒张功能是有利的。
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4.3 针对症状的治疗
4.3.1 降低容量负荷 利尿剂是治疗DHF患者的一线药物，能有效降低血容量而改善症状，长期应用利尿剂可激活RASS，导致血浆肾素增加和电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血镁等)，因此，应用利尿剂时应谨慎，仅在出现肺淤血症状时短期应用最小有效剂量，且症状缓解后逐渐减量。硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大，血容量相对减少，减少左室舒张末压，使用时与利尿剂相似应从小剂量开始以避免出现低血压和心排血量明显下降。
4.3.2 保持窦性心率 DHF患者由于舒张末期压力升高室心房容积和压力增大，房颤发生率明显增高，快速房颤可明显降低舒张期左室充盈量而使心排量减少。应使用心脏电复律或抗心律失常药物如已胺碘呋酮和β受体阻滞剂。
4.3.3 维持适宜的心室率和左心室充盈时间 应尽可能将静息状态下，心率控制在60~70次/分，βRB和某些CCB可用于防治心动过速。如合并严重窦性心动过缓和房室传导阻滞导致舒张充盈减少，条件允许的患者可安装双腔起搏器，重建正常的房室收缩顺序，以增加心排血量。
, 百拇医药
4.3.4 洋地黄类药物在DHF中的应用 洋地黄可使心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量，并增加左室僵硬度，从而使左室舒张压升高，DHF症状加重，目前不主张洋地黄治疗窦性心律的DHF患者，除非合并快速房颤者。
参 考 文 献
[1]周裔忠，祝善俊，等.舒张性心力衰竭诊断与治疗进展[J].中华心血管杂志，2004，32(5)：478.
[2]祝善俊，徐成斌.心力衰竭的基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2001：264-265.
[3]张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社，2006：379-382.
[4]马爱群译.心力衰竭[M].1版.北京：人民卫生出版社，2004：260-261.
[5]陈新，江洪译.充血性心力衰竭[M].北京：北京科学出版社，2004：70-71.
[6]王双，董碧蓉，等.慢性充血性心力衰竭的循征治疗[J].中国实用内科杂志，2001，7(21)：432.
(收稿日期：2008-03-27), 百拇医药(姚 菁)