手术后早期炎性肠梗阻的临床治疗
(河南省濮阳市人民医院 河南濮阳 457000)
[摘 要] 目的探讨术后早期炎性肠梗阻(EPII)的治疗方法。方法对72例EPII患者采用禁食、营养支持及生长抑素等非手术治疗，观察治疗效果及肠梗阻缓解所用的时间。
结果72例患者中68例治愈，肠梗阻缓解时间3~26 d，平均为14 d。其中7例患者在停用药物后又出现炎性肠梗阻症状，经再次治疗1～2周后症状缓解。4例经非手术治疗，肠梗阻症状无缓解，行再次手术治愈。结论术后早期炎性肠梗阻的治疗应首选非手术治疗。
[关键词]肠梗阻；术后；早期；炎性；非手术治疗
[中图分类号] R574.2[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0026-02
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)是近年来逐渐被人们所认识的一种特殊类型的肠梗阻，其临床表现及病理生理变化与一般的肠梗阻相比有特殊性，诊断和治疗原则也有其自身的特点，如果处理不当有可能引起肠外瘘等严重并发症。我们应用禁食、营养支持及生长抑素等综合措施治疗72例EPII患者，取得了较好的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年5月至2008年5月，我科收治的72例EPII患者，男42例，女30例，年龄15～83岁，平均49.5岁。均有近期(3周内)腹部手术史，其中14例为胃癌根治术后，16例为结、直肠癌术后，9例胆囊切除、胆总管探查术后，7例为绞窄性肠梗阻小肠部分切除术后，5例为小肠穿孔修补术后，5例为门奇静脉断流术后，4例为外伤性脾破裂术后，肠粘连4例，阑尾切除术后4例，其他手术4例。术后出现肠梗阻症状最早3 d，最迟15 d，平均7 d。
1.2 辅助检查 本组病例腹部X线平片均可见小肠积气和积液平面，59例CT检查示肠壁水肿、增厚、粘连，肠管扩张以及肠腔积气积液，部分有腹腔内渗出液。
1.3 治疗措施 (1)禁食，胃肠减压，纠正水电解质、酸碱平衡，监测生命体征。(2)完全胃肠外营养。(3)应用生长抑素抑制消化道分泌，减轻肠道水肿。(4)采用肾周脂肪囊封闭，缓解腹胀。(5)及早使用肾上腺皮质激素，待肠鸣音日趋活跃时逐渐停药。(6)应用西米替丁等预防应激性溃疡。(7)部分患者应用通里攻下的中药，如复方大承气汤上注下灌。经非手术治疗无效时中转手术治疗。
1.4 治愈标准 患者腹胀、呕吐、腹痛消失，经肛门排气、排便，肠鸣音逐渐恢复正常，腹部柔软，在停用胃肠减压、药物治疗及恢复饮食情况下无肠梗阻症状出现。
2 结果
68例患者非手术治愈，治疗时间3~26 d，平均为14 d。其中7例患者在停用药物后又出现炎性肠梗阻症状，经再次治疗1～2周后症状缓解。4例经上述治疗，肠梗阻症状无缓解，行再次手术治愈，术中见粘连带致肠管扭曲成角，予以切断、松解而愈。
3 讨论
EPII系指腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿和渗出，所引起的炎症性粘连性肠梗阻，以中老年患者多见，与肠道功能减弱、手术耐受差、术后运动较晚、卧床时间较长、电解质代谢紊乱有关。所述腹腔内炎症指的是无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留等[1]。EPII主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次
经历手术的病例。腹腔内虽有广泛粘连，但多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄[2-3]。我们亦认为EPII较少发生肠绞窄，且没有需要手术才能解决的肠袢转折、狭窄等机械性梗阻因素存在，故无需手术治疗，一旦出现肠绞窄和腹膜炎等病情恶化迹象，我们认为已超出EPII的范围，应及时中转手术治疗。故在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻(内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等)和麻痹性肠梗阻。EPII病理生理变化主要为肠壁高度充血、水肿，肠腔均匀扩张，肠壁增厚、僵硬，蠕动弱，肠壁间淋巴细胞浸润，并有广泛粘连，严重时肠管呈脑回状，肠壁脆性增大，极易受到损伤。其临床表现与一般肠梗阻的相同之处是腹胀、呕吐、停止排气排便，不同之处是多数患者在术后曾有少量排气排便史，但在进食后很快出现梗阻症状，患者腹胀远较腹痛明显，腹部触诊有柔韧感，无明显的包块或肠袢，叩诊为浊音或实音，听诊肠鸣音弱或消失。治疗参考肠梗阻的基本治疗原则，包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态等。由于EPII的病程一般在1个月左右，长期禁食将使病人营养不良状况恶化，难以维持内稳态，因此应及时给予营养支持。在早期应行全肠外营养，使肠道得到充分休息，促进肠道水肿的消退和肠蠕动的恢复；在EPII症状缓解(判断指标：病人排水样便)、病人肠功能恢复后，应及时转为肠内营养，以维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，减少肠源性感染和肠外营养的并发症。行营养支持的同时，视病人的情况给予生长抑素、生长激素、白蛋白等治疗。同时我们观察到肠外营养支持时间一般在2周左右，说明病人肠功能恢复时间较慢，治疗中应注意观察和调整。诊断为EPII后可早期应用肾上腺皮质激素，以利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解[4]。
通常剂量为地塞米松5 mg静脉注射，1次/8h，1周后逐渐停药。给予广谱抗生素及甲硝唑等防治感染。若患者体温和血象不高，腹膜炎症不明显，一般不必用广谱抗生素，仅用甲硝唑即可。我们在诊断EPII后采用普鲁卡因进行肾周脂肪囊封闭，因为普鲁卡因能直接扩张胃肠血管，改善其循环，促进胃肠道的新陈代谢，使术后胃肠壁炎症水肿早期吸收、消退。同时，其又能使副交感神经兴奋性增强，胃肠蠕动加快，促使肛门排气、排便[5]。此为有创性操作，应严格遵守无菌操作原则。我们在临床工作中发现此法可以迅速有效缓解腹胀症状，并且可以反复多次应用，明显增加了患者的耐受力和与医生配合共同完成保守治疗的信心。同时配合温盐水洗胃和灌肠，以刺激胃肠道蠕动和清除肠腔内积存的粪便。经上述治疗后，患者病情多能好转。
EPII是腹部手术后的一种较严重的并发症，治疗不当不仅加重患者的痛苦和经费支出，严重的可导致肠瘘、短肠综合征，甚至引起患者死亡，现在普遍认为应以保守治疗为主。经验表明，EPII病程一般较长，平均治愈时间约1个月，故应做长期打算。如病情稳定，应坚持非手术治疗至少2周以上，甚至可延长至4～6周。如病情进行性加剧，体温持续上升，腹痛、腹胀进行性加重，甚至出现肠绞窄及腹膜炎迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至中转手术治疗。
参 考 文 献
[1] 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):456-458.[2]肖焕擎,唐伟标,曾山崎.术后早期炎性肠梗阻42例治疗体会[J].实用医学杂志,2002,18(7):759-760.[3] Sajja SB, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction[J].Br J Surg,2004, 91(6):683-691.[4]朱维铭,李宁,黎介寿,等.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):219-220.[5]卢志伟,王粟霞.术后早期炎性肠梗阻的诊治与体会[J].长治医学院学报,2006,20(1):38-39.
(收稿日期：2008-09-02), http://www.100md.com(丁红华 王仁启)
[摘 要] 目的探讨术后早期炎性肠梗阻(EPII)的治疗方法。方法对72例EPII患者采用禁食、营养支持及生长抑素等非手术治疗，观察治疗效果及肠梗阻缓解所用的时间。
结果72例患者中68例治愈，肠梗阻缓解时间3~26 d，平均为14 d。其中7例患者在停用药物后又出现炎性肠梗阻症状，经再次治疗1～2周后症状缓解。4例经非手术治疗，肠梗阻症状无缓解，行再次手术治愈。结论术后早期炎性肠梗阻的治疗应首选非手术治疗。
[关键词]肠梗阻；术后；早期；炎性；非手术治疗
[中图分类号] R574.2[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0026-02
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII)是近年来逐渐被人们所认识的一种特殊类型的肠梗阻，其临床表现及病理生理变化与一般的肠梗阻相比有特殊性，诊断和治疗原则也有其自身的特点，如果处理不当有可能引起肠外瘘等严重并发症。我们应用禁食、营养支持及生长抑素等综合措施治疗72例EPII患者，取得了较好的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年5月至2008年5月，我科收治的72例EPII患者，男42例，女30例，年龄15～83岁，平均49.5岁。均有近期(3周内)腹部手术史，其中14例为胃癌根治术后，16例为结、直肠癌术后，9例胆囊切除、胆总管探查术后，7例为绞窄性肠梗阻小肠部分切除术后，5例为小肠穿孔修补术后，5例为门奇静脉断流术后，4例为外伤性脾破裂术后，肠粘连4例，阑尾切除术后4例，其他手术4例。术后出现肠梗阻症状最早3 d，最迟15 d，平均7 d。
1.2 辅助检查 本组病例腹部X线平片均可见小肠积气和积液平面，59例CT检查示肠壁水肿、增厚、粘连，肠管扩张以及肠腔积气积液，部分有腹腔内渗出液。
1.3 治疗措施 (1)禁食，胃肠减压，纠正水电解质、酸碱平衡，监测生命体征。(2)完全胃肠外营养。(3)应用生长抑素抑制消化道分泌，减轻肠道水肿。(4)采用肾周脂肪囊封闭，缓解腹胀。(5)及早使用肾上腺皮质激素，待肠鸣音日趋活跃时逐渐停药。(6)应用西米替丁等预防应激性溃疡。(7)部分患者应用通里攻下的中药，如复方大承气汤上注下灌。经非手术治疗无效时中转手术治疗。
1.4 治愈标准 患者腹胀、呕吐、腹痛消失，经肛门排气、排便，肠鸣音逐渐恢复正常，腹部柔软，在停用胃肠减压、药物治疗及恢复饮食情况下无肠梗阻症状出现。
2 结果
68例患者非手术治愈，治疗时间3~26 d，平均为14 d。其中7例患者在停用药物后又出现炎性肠梗阻症状，经再次治疗1～2周后症状缓解。4例经上述治疗，肠梗阻症状无缓解，行再次手术治愈，术中见粘连带致肠管扭曲成角，予以切断、松解而愈。
3 讨论
EPII系指腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿和渗出，所引起的炎症性粘连性肠梗阻，以中老年患者多见，与肠道功能减弱、手术耐受差、术后运动较晚、卧床时间较长、电解质代谢紊乱有关。所述腹腔内炎症指的是无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留等[1]。EPII主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次
经历手术的病例。腹腔内虽有广泛粘连，但多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄[2-3]。我们亦认为EPII较少发生肠绞窄，且没有需要手术才能解决的肠袢转折、狭窄等机械性梗阻因素存在，故无需手术治疗，一旦出现肠绞窄和腹膜炎等病情恶化迹象，我们认为已超出EPII的范围，应及时中转手术治疗。故在诊断EPII之前，必须排除机械性梗阻(内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠等)和麻痹性肠梗阻。EPII病理生理变化主要为肠壁高度充血、水肿，肠腔均匀扩张，肠壁增厚、僵硬，蠕动弱，肠壁间淋巴细胞浸润，并有广泛粘连，严重时肠管呈脑回状，肠壁脆性增大，极易受到损伤。其临床表现与一般肠梗阻的相同之处是腹胀、呕吐、停止排气排便，不同之处是多数患者在术后曾有少量排气排便史，但在进食后很快出现梗阻症状，患者腹胀远较腹痛明显，腹部触诊有柔韧感，无明显的包块或肠袢，叩诊为浊音或实音，听诊肠鸣音弱或消失。治疗参考肠梗阻的基本治疗原则，包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态等。由于EPII的病程一般在1个月左右，长期禁食将使病人营养不良状况恶化，难以维持内稳态，因此应及时给予营养支持。在早期应行全肠外营养，使肠道得到充分休息，促进肠道水肿的消退和肠蠕动的恢复；在EPII症状缓解(判断指标：病人排水样便)、病人肠功能恢复后，应及时转为肠内营养，以维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，减少肠源性感染和肠外营养的并发症。行营养支持的同时，视病人的情况给予生长抑素、生长激素、白蛋白等治疗。同时我们观察到肠外营养支持时间一般在2周左右，说明病人肠功能恢复时间较慢，治疗中应注意观察和调整。诊断为EPII后可早期应用肾上腺皮质激素，以利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解[4]。
通常剂量为地塞米松5 mg静脉注射，1次/8h，1周后逐渐停药。给予广谱抗生素及甲硝唑等防治感染。若患者体温和血象不高，腹膜炎症不明显，一般不必用广谱抗生素，仅用甲硝唑即可。我们在诊断EPII后采用普鲁卡因进行肾周脂肪囊封闭，因为普鲁卡因能直接扩张胃肠血管，改善其循环，促进胃肠道的新陈代谢，使术后胃肠壁炎症水肿早期吸收、消退。同时，其又能使副交感神经兴奋性增强，胃肠蠕动加快，促使肛门排气、排便[5]。此为有创性操作，应严格遵守无菌操作原则。我们在临床工作中发现此法可以迅速有效缓解腹胀症状，并且可以反复多次应用，明显增加了患者的耐受力和与医生配合共同完成保守治疗的信心。同时配合温盐水洗胃和灌肠，以刺激胃肠道蠕动和清除肠腔内积存的粪便。经上述治疗后，患者病情多能好转。
EPII是腹部手术后的一种较严重的并发症，治疗不当不仅加重患者的痛苦和经费支出，严重的可导致肠瘘、短肠综合征，甚至引起患者死亡，现在普遍认为应以保守治疗为主。经验表明，EPII病程一般较长，平均治愈时间约1个月，故应做长期打算。如病情稳定，应坚持非手术治疗至少2周以上，甚至可延长至4～6周。如病情进行性加剧，体温持续上升，腹痛、腹胀进行性加重，甚至出现肠绞窄及腹膜炎迹象，表明EPII的诊断有误，应立即调整治疗方案，直至中转手术治疗。
参 考 文 献
[1] 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):456-458.[2]肖焕擎,唐伟标,曾山崎.术后早期炎性肠梗阻42例治疗体会[J].实用医学杂志,2002,18(7):759-760.[3] Sajja SB, Schein M. Early postoperative small bowel obstruction[J].Br J Surg,2004, 91(6):683-691.[4]朱维铭,李宁,黎介寿,等.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):219-220.[5]卢志伟,王粟霞.术后早期炎性肠梗阻的诊治与体会[J].长治医学院学报,2006,20(1):38-39.
(收稿日期：2008-09-02), http://www.100md.com(丁红华 王仁启)