尘肺诊治研究进展
(山东省泰安市泰山区疾病预防控制中心 山东泰安 271000)
[中图分类号] R598[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0046-02
尘肺(pneumoconiosis)是工人在生产过程中长期吸入粉尘发生的以肺组织纤维化为主的疾病，按职业病目录分为矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、石棉肺、电焊工尘肺和其他尘肺等13个类型，是危害我国工人健康最为严重的职业病，给国家造成了巨大的经济损失[1-2]和劳动力损失。截至2007年底，山东省累计报告尘肺病2.5万多例，累计死亡3900余例，近十年来，尘肺病发病占新发职业病的71.29%。近年来，尘肺在诊断和治疗方面均取得了一定进展，本文综述如下。
1 生物标志检测方法的进展
尘肺病的诊断以粉尘接触史、技术质量合格的高千伏X线前后位胸片为依据，但是近年来很多学者尝试通过检测血清中相关因子来判定尘肺的发生发展情况，并取得一系列进展。
叶林等[3]报道血清透明质酸(HA)及层粘连蛋白(LN)变化对病情监测有一定参考价值。研究发现，HA、LN在连续、动态观察病情进展方面可能会起到一定作用，由于该方法测定操作简便，无需特殊仪器，具有一定实用价值。张善锋等[4]采用放射免疫法、5-甲基间苯二酚显色法、5’-二硫代双二硝基苯甲酸法(DTNB)研究了148例不同期别尘肺患者及40例健康对照组血清的唾液酸(SA)、HA、总巯基(T-SH)的含量，试验结果支持上述结论。吕林等[5]通过研究煤矿工人血清中超氧化物岐化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平，阐述了其与煤工尘肺发病和病情变化的关系。发现表明尘肺组血清SOD活力较无任何粉尘接触史的对照组显著升高(也有研究证明尘肺组血清SOD活力较无任何粉尘接触史的对照组有明显降低)，而MDA含量则显著高于对照组。他们认为主要原因是SOD要清除外部因素诱发体内产生的大量超氧阴离子O2-，以保护细胞免受损伤，在初期阶段可能会出现下降，但由于自由基的不断产生，机体会保护性地增加清除自由基的酶的合成，SOD于是呈代偿性增加，从而使机体的氧化和抗氧化体系在新的水平上维持一个动态平衡。而平衡的不断被打破，又不断在更高的水平上达到新的平衡，导致了患者的尘肺病变的形成和不断发展加重。因此，SOD水平的变化可能还预示着尘肺病情的变化。
杜海科等[6]证实了烟酸对染矽尘大鼠诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达的影响。研究发现，与对照组和矽肺组比较，染矽尘后，烟酸组大鼠血浆中烟酸浓度要高得多(差异有统计学意义)，他们认为烟酸能明显抑制矽尘诱导的肺组织iNOS的过度表达，而且能直接对抗一氧化氮(NO)的损伤效应，从而在饮食中添加烟酸可以提高血浆中的烟酸浓度，调控矽尘诱导的肺组织一氧化氮合酶的适度表达，缓解矽尘造成的肺组织损伤。
总之，血清中细胞因子和生物化学成分能灵敏地反映接尘工人和尘肺患者体内过氧化等破坏作用，可能为疾病的诊断提供可行的方法，使早期准确诊断成为可能。
2 治疗方法的进展
治疗是三级预防工作中的重要组成部分，除了通过职业健康体检(包括上岗前、在岗期间和离岗时健康检查及对脱离粉尘作业的工人进行随访医学检查)做好预防工作外，同时对发病工人应该早期治疗。
2.1 病因治疗 尘肺病变形成后，肺内残留的粉尘还继续与肺泡巨噬细胞起作用，造成尘肺病人脱离粉尘作业但病变仍继续发展。国家煤矿安全监督监察局尘肺病康复中心自1991年开展大容量全肺灌洗术治疗煤工尘肺及其他呼吸系统疾病，治疗2480余例患者，均获得满意疗效[7]。该技术能清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，可以改善症状、改善肺功能，显著提高病人的生活质量。有报道指出，大容量全肺灌洗术后可能并发深部静脉血栓形成或肺炎[8]，但是可以通过密切注意、检查易发生血栓的高危人群，采用小剂量肝素预防，对发生者及时进行抗凝和溶栓治疗等，来减少或者避免并发症的发生。
2.2 对症治疗 通过隔天晚上皮下注射基因重组生长激素(rHGH)4 U，疗程为6周，对改善尘肺病肺功能损伤有一定作用，能够显著提高肺活量、用力肺活量、第一秒用力肺活量，对尘肺限制性肺功能损伤短期疗效比较理想[9]。但是其机制及中远期疗效、疗程有待进一步研究。严沛元等[10]证实了千金藤素片对成纤维细胞有抑制作用，从而可抑制肺纤维的进程，同时还具有刺激网状内皮系统，提高免疫机能的作用。临床实践表明疗效良好，千金藤素片对咳嗽等症状都有不同程度缓解作用，有延缓病变发展的效果，同时副作用也较轻微。特别是Ⅰ期尘肺患者如能早期诊断、处理，康复效果更好。很多学者认为二氧化硅(SiO2)致肺纤维化的机制是细胞膜脂质过氧化，因此应用作为抗氧化酶的成分和激活剂的锌可以作为预防性药物。王燕兰等[11]使用葡萄糖酸锌治疗尘肺，认为葡萄糖酸锌对尘肺治疗有效，给药方便，无明显毒副作用，对接尘工人开展预防性用药是可行的。
2.3 去除不良嗜好 大型前瞻性队列研究证实，吸烟可以协同粉尘致接尘工人死亡危险性明显增加，但是在临床工作中发现，尘肺住院男性病人中吸烟率远远高于常人，因此对尘肺患者吸烟的干预就显得尤为重要。通过积极宣传吸烟的危害性，采取改变乏味的住院生活等宣传和心理疏导为主的综合干预，能减轻尘肺患者的临床症状。
2.4 积极诊断、治疗并发症 肺部感染是煤工尘肺患者最常见并发症，也是导致脏器功能衰竭和患者死亡的主要原因。廖祝承等[12]从煤工尘肺患者肺部感染痰标本中分离出326株细菌，革兰阴性杆菌占88.36%，其中质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)占34.87%。因此，应调整抗生素谱，减少三代头孢菌素的使用，合理使用四代头孢菌素，循环使用三代或四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合物及碳青霉烯类药物。在明确用药指征情况下，最好根据药敏实验结果，合理使用窄谱抗生素进行抗菌治疗，但应用时间也不宜太长[13-14]。结核也是尘肺患者常见的并发症之一。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是煤工尘肺免疫病理反应中重要的细胞因子，在细胞免疫中发挥着重要作用。许礼发等[15]发现煤工尘肺结核组、单纯煤工尘肺组以及单纯肺结核组患者血清中TNF-α水平均显著低于健康对照组(P<0.01)，表明这三组患者的细胞免疫功能明显低于健康人。
2.5 健康教育 对尘肺病人进行健康教育，为病人创造良好的心理氛围，减轻病人心理负担，调动其主观能动性，提高病人出院后的生活质量[16]。
尘肺病是我国法定职业病，在职业病中占有相当大的比重，但是没有特效的治疗方法，因此，及早诊断、及早治疗，对改善症状，提高病人生活质量有重要意义。近年来随着分子技术的发展，尘肺的诊断和治疗方法方面都有了很大进步，但是从根本上，还应重视预防为主。
参 考 文 献
[1] 辛广龙,王铁根.我国煤矿尘肺病发病现状和对策[J].中国煤炭,2005,31(2):62-64.
[2] 房巧玲,刘扬,林大伟.136名尘肺病人经济损失及影响因素分析[J].中国工业医学杂志,2004,17(6):397-398.
[3] 叶林,曹多志,冯学庆,等.矽肺病人血清透明质酸及层粘连蛋白变化的研究[J].安徽预防医学杂志,2003,9(4):234-235.
[4] 张善锋,张济敏,王明臣,等.尘肺患者血清唾液酸、透明质酸及总巯基含量的变化[J].中国职业医学,2004,31(6):33-34.
[5] 吕林,翟日洪,廖分石,等.血清SOD、MDA水平与煤工尘肺相关性的研究[J].广西预防医学,2004,10(3):132-134.
[6] 杜海科,王世鑫,刘彦,等.烟酸对染矽尘大鼠一氧化氮合酶表达的影响[J].中华预防医学杂志,2004,8(3):186-190.
[7] 陈志远.尘肺病人的福音——大容量全肺灌洗治疗尘肺[J].当代矿工,2005,21(3):29.
[8] 袁杨,马国宣.大容量全肺灌洗术后深部静脉血栓形成的防治[J].中国疗养医学,2004,13(5):281-283.
[9] 肖雄斌,肖友立,谢高夷.基因重组生长激素对改善尘肺病肺功能损伤的初步观察[J].中国医师杂志,2004,6(8):1147.
[10]严沛元,蔡生祥,钟金梨,等.中西医结合治疗矽肺病的临床研究[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(7):405-406.
[11] 王燕兰,张以凡,金家岭.葡萄糖酸锌治疗尘肺的疗效观察[J].工业卫生与职业病2004,30(1):45-46.
[12] 刘文芝,李锐英,王红,等.低能量激光治疗尘肺合并高血压病临床观察[J].职业卫生与应急救援,2004,22(3):121-122.
[13] 崔丹峰.抗生素在尘肺病人中的合理使用[J].职业卫生与应急救援,2005,23(1):39-40.[14] 徐秀娟,杨家栋.尘肺病人合理使用抗生素应注意的问题[J].职业与健康,2003,19(3):28.[15] 许礼发,王晓秋,张荣波,等.煤工尘肺结核患者血清TNF-α水平的临床观察[J].安徽理工大学学报:自然科学版, 2006,24(4):72-74.
[16] 刘燕.尘肺病人健康教育探讨[J].职业卫生与应急救援,2004,22(2):95.
(收稿日期：2008-08-25), 百拇医药(李歧林)
[中图分类号] R598[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0046-02
尘肺(pneumoconiosis)是工人在生产过程中长期吸入粉尘发生的以肺组织纤维化为主的疾病，按职业病目录分为矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、石棉肺、电焊工尘肺和其他尘肺等13个类型，是危害我国工人健康最为严重的职业病，给国家造成了巨大的经济损失[1-2]和劳动力损失。截至2007年底，山东省累计报告尘肺病2.5万多例，累计死亡3900余例，近十年来，尘肺病发病占新发职业病的71.29%。近年来，尘肺在诊断和治疗方面均取得了一定进展，本文综述如下。
1 生物标志检测方法的进展
尘肺病的诊断以粉尘接触史、技术质量合格的高千伏X线前后位胸片为依据，但是近年来很多学者尝试通过检测血清中相关因子来判定尘肺的发生发展情况，并取得一系列进展。
叶林等[3]报道血清透明质酸(HA)及层粘连蛋白(LN)变化对病情监测有一定参考价值。研究发现，HA、LN在连续、动态观察病情进展方面可能会起到一定作用，由于该方法测定操作简便，无需特殊仪器，具有一定实用价值。张善锋等[4]采用放射免疫法、5-甲基间苯二酚显色法、5’-二硫代双二硝基苯甲酸法(DTNB)研究了148例不同期别尘肺患者及40例健康对照组血清的唾液酸(SA)、HA、总巯基(T-SH)的含量，试验结果支持上述结论。吕林等[5]通过研究煤矿工人血清中超氧化物岐化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平，阐述了其与煤工尘肺发病和病情变化的关系。发现表明尘肺组血清SOD活力较无任何粉尘接触史的对照组显著升高(也有研究证明尘肺组血清SOD活力较无任何粉尘接触史的对照组有明显降低)，而MDA含量则显著高于对照组。他们认为主要原因是SOD要清除外部因素诱发体内产生的大量超氧阴离子O2-，以保护细胞免受损伤，在初期阶段可能会出现下降，但由于自由基的不断产生，机体会保护性地增加清除自由基的酶的合成，SOD于是呈代偿性增加，从而使机体的氧化和抗氧化体系在新的水平上维持一个动态平衡。而平衡的不断被打破，又不断在更高的水平上达到新的平衡，导致了患者的尘肺病变的形成和不断发展加重。因此，SOD水平的变化可能还预示着尘肺病情的变化。
杜海科等[6]证实了烟酸对染矽尘大鼠诱导型一氧化氮合酶(iNOS)表达的影响。研究发现，与对照组和矽肺组比较，染矽尘后，烟酸组大鼠血浆中烟酸浓度要高得多(差异有统计学意义)，他们认为烟酸能明显抑制矽尘诱导的肺组织iNOS的过度表达，而且能直接对抗一氧化氮(NO)的损伤效应，从而在饮食中添加烟酸可以提高血浆中的烟酸浓度，调控矽尘诱导的肺组织一氧化氮合酶的适度表达，缓解矽尘造成的肺组织损伤。
总之，血清中细胞因子和生物化学成分能灵敏地反映接尘工人和尘肺患者体内过氧化等破坏作用，可能为疾病的诊断提供可行的方法，使早期准确诊断成为可能。
2 治疗方法的进展
治疗是三级预防工作中的重要组成部分，除了通过职业健康体检(包括上岗前、在岗期间和离岗时健康检查及对脱离粉尘作业的工人进行随访医学检查)做好预防工作外，同时对发病工人应该早期治疗。
2.1 病因治疗 尘肺病变形成后，肺内残留的粉尘还继续与肺泡巨噬细胞起作用，造成尘肺病人脱离粉尘作业但病变仍继续发展。国家煤矿安全监督监察局尘肺病康复中心自1991年开展大容量全肺灌洗术治疗煤工尘肺及其他呼吸系统疾病，治疗2480余例患者，均获得满意疗效[7]。该技术能清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，可以改善症状、改善肺功能，显著提高病人的生活质量。有报道指出，大容量全肺灌洗术后可能并发深部静脉血栓形成或肺炎[8]，但是可以通过密切注意、检查易发生血栓的高危人群，采用小剂量肝素预防，对发生者及时进行抗凝和溶栓治疗等，来减少或者避免并发症的发生。
2.2 对症治疗 通过隔天晚上皮下注射基因重组生长激素(rHGH)4 U，疗程为6周，对改善尘肺病肺功能损伤有一定作用，能够显著提高肺活量、用力肺活量、第一秒用力肺活量，对尘肺限制性肺功能损伤短期疗效比较理想[9]。但是其机制及中远期疗效、疗程有待进一步研究。严沛元等[10]证实了千金藤素片对成纤维细胞有抑制作用，从而可抑制肺纤维的进程，同时还具有刺激网状内皮系统，提高免疫机能的作用。临床实践表明疗效良好，千金藤素片对咳嗽等症状都有不同程度缓解作用，有延缓病变发展的效果，同时副作用也较轻微。特别是Ⅰ期尘肺患者如能早期诊断、处理，康复效果更好。很多学者认为二氧化硅(SiO2)致肺纤维化的机制是细胞膜脂质过氧化，因此应用作为抗氧化酶的成分和激活剂的锌可以作为预防性药物。王燕兰等[11]使用葡萄糖酸锌治疗尘肺，认为葡萄糖酸锌对尘肺治疗有效，给药方便，无明显毒副作用，对接尘工人开展预防性用药是可行的。
2.3 去除不良嗜好 大型前瞻性队列研究证实，吸烟可以协同粉尘致接尘工人死亡危险性明显增加，但是在临床工作中发现，尘肺住院男性病人中吸烟率远远高于常人，因此对尘肺患者吸烟的干预就显得尤为重要。通过积极宣传吸烟的危害性，采取改变乏味的住院生活等宣传和心理疏导为主的综合干预，能减轻尘肺患者的临床症状。
2.4 积极诊断、治疗并发症 肺部感染是煤工尘肺患者最常见并发症，也是导致脏器功能衰竭和患者死亡的主要原因。廖祝承等[12]从煤工尘肺患者肺部感染痰标本中分离出326株细菌，革兰阴性杆菌占88.36%，其中质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)占34.87%。因此，应调整抗生素谱，减少三代头孢菌素的使用，合理使用四代头孢菌素，循环使用三代或四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合物及碳青霉烯类药物。在明确用药指征情况下，最好根据药敏实验结果，合理使用窄谱抗生素进行抗菌治疗，但应用时间也不宜太长[13-14]。结核也是尘肺患者常见的并发症之一。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是煤工尘肺免疫病理反应中重要的细胞因子，在细胞免疫中发挥着重要作用。许礼发等[15]发现煤工尘肺结核组、单纯煤工尘肺组以及单纯肺结核组患者血清中TNF-α水平均显著低于健康对照组(P<0.01)，表明这三组患者的细胞免疫功能明显低于健康人。
2.5 健康教育 对尘肺病人进行健康教育，为病人创造良好的心理氛围，减轻病人心理负担，调动其主观能动性，提高病人出院后的生活质量[16]。
尘肺病是我国法定职业病，在职业病中占有相当大的比重，但是没有特效的治疗方法，因此，及早诊断、及早治疗，对改善症状，提高病人生活质量有重要意义。近年来随着分子技术的发展，尘肺的诊断和治疗方法方面都有了很大进步，但是从根本上，还应重视预防为主。
参 考 文 献
[1] 辛广龙,王铁根.我国煤矿尘肺病发病现状和对策[J].中国煤炭,2005,31(2):62-64.
[2] 房巧玲,刘扬,林大伟.136名尘肺病人经济损失及影响因素分析[J].中国工业医学杂志,2004,17(6):397-398.
[3] 叶林,曹多志,冯学庆,等.矽肺病人血清透明质酸及层粘连蛋白变化的研究[J].安徽预防医学杂志,2003,9(4):234-235.
[4] 张善锋,张济敏,王明臣,等.尘肺患者血清唾液酸、透明质酸及总巯基含量的变化[J].中国职业医学,2004,31(6):33-34.
[5] 吕林,翟日洪,廖分石,等.血清SOD、MDA水平与煤工尘肺相关性的研究[J].广西预防医学,2004,10(3):132-134.
[6] 杜海科,王世鑫,刘彦,等.烟酸对染矽尘大鼠一氧化氮合酶表达的影响[J].中华预防医学杂志,2004,8(3):186-190.
[7] 陈志远.尘肺病人的福音——大容量全肺灌洗治疗尘肺[J].当代矿工,2005,21(3):29.
[8] 袁杨,马国宣.大容量全肺灌洗术后深部静脉血栓形成的防治[J].中国疗养医学,2004,13(5):281-283.
[9] 肖雄斌,肖友立,谢高夷.基因重组生长激素对改善尘肺病肺功能损伤的初步观察[J].中国医师杂志,2004,6(8):1147.
[10]严沛元,蔡生祥,钟金梨,等.中西医结合治疗矽肺病的临床研究[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(7):405-406.
[11] 王燕兰,张以凡,金家岭.葡萄糖酸锌治疗尘肺的疗效观察[J].工业卫生与职业病2004,30(1):45-46.
[12] 刘文芝,李锐英,王红,等.低能量激光治疗尘肺合并高血压病临床观察[J].职业卫生与应急救援,2004,22(3):121-122.
[13] 崔丹峰.抗生素在尘肺病人中的合理使用[J].职业卫生与应急救援,2005,23(1):39-40.[14] 徐秀娟,杨家栋.尘肺病人合理使用抗生素应注意的问题[J].职业与健康,2003,19(3):28.[15] 许礼发,王晓秋,张荣波,等.煤工尘肺结核患者血清TNF-α水平的临床观察[J].安徽理工大学学报:自然科学版, 2006,24(4):72-74.
[16] 刘燕.尘肺病人健康教育探讨[J].职业卫生与应急救援,2004,22(2):95.
(收稿日期：2008-08-25), 百拇医药(李歧林)
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