动态心电图在冠心病无症状心肌缺血中的诊断价值
[摘要] 目的探讨动态心电图对冠心病无症状心肌缺血患者的诊断价值。方法对80例冠心痛无症状心肌缺血患者进行24 h动态心电图检测。结果共检出缺血型ST-T改变58例、337阵次。其中，无症状性心肌缺血243阵次(72.1%)，发作时间高峰在6:00-22:00(74.5%)。结论动态心电图是检测无症状心肌缺血的重要方法，为病情的早期判断及及时防治提供了参考依据。
[关键词] 冠心病；无症状性心肌缺血；动态心电图
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2008)23-0023-02
近年来，随着科技的进步和人民群众健康意识的提高，无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)在冠心病患者的心电图监测中，越来越受到临床关注。由于SMI的发生无伴随心绞痛症状，常规心电图很难作出诊断，而应用动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)是临床上监测SMI的重要方法之一，对临床评价SMI的预后有重要l临床意义。现将我院2007年7月-2008年7月80例SMI患者的DCG监测结果报告如下。
, http://www.100md.com
1、资料与方法
1.1 一般资料2007年7月-2008年7月在我院住院的80例SMI患者，其中男49例，女3l例；年龄43-79岁，平均58岁。
1.2方法采用美国BMS-HOLTER3通道24 h动态心电分析系统记录，监测时间为24 h。受试者检测开始后，由患者记录日常生活日志及相关内容，参照监测日志ST段改变发作的时间节律、诱发因素及临床症状等相对应的活动内容。
1.3 DCG对SMI诊断标准SMI的诊断标准：为1×1×1，即心电图J点后80 ms出现sT段水平型或下斜型压低≥1.6 mm，下降持续时间≥1.6 min，与下一次缺血发作至少间隔1 min。且除外心肌病、预激综合征、左束支阻滞，同时-排除体位、过度换气、基线漂移等因素引起的ST段偏移。
2、结果
, 百拇医药
2.1、心肌缺血检出率排除干扰等假阳性，80例中58例有缺血型ST-T改变，检出率为72.5%，其中伴胸痛、胸闷不适的19例(32.7%)，无症状39例(67.3%)。
2.2发作阵次检出缺血型ST-T改变337阵次。其中243阵次为SMI(72.1%)，94阵次为有症状性心肌缺血(27.9%)。
2.3心肌缺血发作规律243次SMI中，181次(74.5%)发生时间于6:00-22:00。其中，6:00-12:00发生率最高(46.8%)，22:00-6:00发生较少(18.7%)。243阵次SMI发作时，169阵次与体力活动、情绪紧张有关；74阵次在休息时出现，分别占SMI发作总数的69.5%和30.5%。
3、讨论
SMI是冠心病的一种特殊表现形式，指已确诊冠心病者，无心绞痛等临床表现，但DCG或常规ECG可记录到缺血型sT段改变，这类患者相当常见，尤其老年冠心病者中发生率较高。与有症状性心肌缺血一样，SMI也是由于心肌耗氧量增加及心肌血供减少导致。
, http://www.100md.com
SMI不产生疼痛可能与下列因素有关：(1)缺血程度轻、持续时间短，SMI发生时心肌缺血的程度可能较轻或未达到心绞痛的阈值。(2)近年研究表明，心脏1次或短暂缺血后会对随后长时间且更为严重的缺血性损伤产生耐受性，使心肌的超微结构改变减轻，这一现象称为缺血预适应，表现为心肌顿抑或心肌冬眠，使心肌功能受损减轻。(3)SMI发生早期，患者体内的内啡肽、脑啡肽浓度增加，具有很强的镇痛作用。(4)不同个体对疼痛的感受不同或个体的疼痛阈值升高，老年人、糖尿病患者、AMI后的患者、冠状动脉旁路移植术后的患者、长期精神紧张者、痛觉不够敏感者，在其心肌发生缺血改变时，神经传人信号变弱、疼痛阈值升高对于疼痛不敏感。(5)心外因素如情绪或性格等，也可导致传人信号在中枢皮层处理过程中出现异常等。
本组资料表明：SMI发生ST-T改变发生的高峰时间为6:00-12:00时间段，而0:00-6:00段最少，与文献报告的SMI的昼夜节律性相同，这可能与以下机制有关：(1)人体在上午的儿茶酚胺分泌量最大，冠状动脉对儿茶酚胺最敏感，引起心肌缺血的运动阀减低；(2)上午血小板凝聚力最强，而纤溶功能最低；(3)人体靶器官对儿茶酚胺反应的敏感性也具昼夜规律，其敏感性在上午显著高于其他时段；(4)SMI的发生受内外因素的共同影响。因此，AMI的预防过程中要考虑到时间因素，在选择B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物时，需注意服药的时间。使药物在6:00-12:00达到高峰，尽最大程度减少SMI发生。本研究显示，DCG检测ST段变化敏感性达71.9%，它不但能发现心绞痛时sT-T改变，还可发现无症状的ST段偏移。其次，本组243阵次SMI发作时，169阵次与体力活动、情绪紧张有关；74阵次在休息时出现，分别占SMI发作总数的69.5%和30.5%。这证实了在冠状动脉病变的基础上，心肌耗氧量的增加是发生SMI的主要原因。再者，SMI明显高于有症状者。由于无症状，常被忽视而使潜在的危险性增加，更易引起心血管事件的发生。因此，临床上识别SMI患者的意义就更加必要。DCG诊断心肌缺血具有较高的敏感性和特异性，已被更多地用于已确诊冠心病患者的心肌缺血发作和治疗评价，尤其对SMI的诊断有其他检测方法无法取代的优点。另外，冠心病患者的预后，不在于临床症状(特别是心绞痛)的轻重以及其症状是否消失，而取决于有症状缺血加SMI的缺血总负荷是否得到控制消除。因此，从防治方面考虑，SMI与有症状心肌缺血同样重要。笔者认为，对冠心病患者应常规进行DCG监测，以便及早发现异常情况，临床医师不但要重视SMI的存在，而且更应该耐心地向这类患者解释SMI的危险性以及治疗的重要性，使这类患者能积极配合治疗，以改善冠心病患者的生活质量，降低病死率。
综上所述DCG可对24 h内任何时间、任何情况下发作的SMI进行监测，对照患者生活日志，可判明心肌缺血的诱发因素，它是目前检测SMI的重要方法，对SMI病情的判断及早期防治，具有重大临床意义，值得进一步推广。, 百拇医药(唐 屹)
[关键词] 冠心病；无症状性心肌缺血；动态心电图
[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2008)23-0023-02
近年来，随着科技的进步和人民群众健康意识的提高，无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)在冠心病患者的心电图监测中，越来越受到临床关注。由于SMI的发生无伴随心绞痛症状，常规心电图很难作出诊断，而应用动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)是临床上监测SMI的重要方法之一，对临床评价SMI的预后有重要l临床意义。现将我院2007年7月-2008年7月80例SMI患者的DCG监测结果报告如下。
, http://www.100md.com
1、资料与方法
1.1 一般资料2007年7月-2008年7月在我院住院的80例SMI患者，其中男49例，女3l例；年龄43-79岁，平均58岁。
1.2方法采用美国BMS-HOLTER3通道24 h动态心电分析系统记录，监测时间为24 h。受试者检测开始后，由患者记录日常生活日志及相关内容，参照监测日志ST段改变发作的时间节律、诱发因素及临床症状等相对应的活动内容。
1.3 DCG对SMI诊断标准SMI的诊断标准：为1×1×1，即心电图J点后80 ms出现sT段水平型或下斜型压低≥1.6 mm，下降持续时间≥1.6 min，与下一次缺血发作至少间隔1 min。且除外心肌病、预激综合征、左束支阻滞，同时-排除体位、过度换气、基线漂移等因素引起的ST段偏移。
2、结果
, 百拇医药
2.1、心肌缺血检出率排除干扰等假阳性，80例中58例有缺血型ST-T改变，检出率为72.5%，其中伴胸痛、胸闷不适的19例(32.7%)，无症状39例(67.3%)。
2.2发作阵次检出缺血型ST-T改变337阵次。其中243阵次为SMI(72.1%)，94阵次为有症状性心肌缺血(27.9%)。
2.3心肌缺血发作规律243次SMI中，181次(74.5%)发生时间于6:00-22:00。其中，6:00-12:00发生率最高(46.8%)，22:00-6:00发生较少(18.7%)。243阵次SMI发作时，169阵次与体力活动、情绪紧张有关；74阵次在休息时出现，分别占SMI发作总数的69.5%和30.5%。
3、讨论
SMI是冠心病的一种特殊表现形式，指已确诊冠心病者，无心绞痛等临床表现，但DCG或常规ECG可记录到缺血型sT段改变，这类患者相当常见，尤其老年冠心病者中发生率较高。与有症状性心肌缺血一样，SMI也是由于心肌耗氧量增加及心肌血供减少导致。
, http://www.100md.com
SMI不产生疼痛可能与下列因素有关：(1)缺血程度轻、持续时间短，SMI发生时心肌缺血的程度可能较轻或未达到心绞痛的阈值。(2)近年研究表明，心脏1次或短暂缺血后会对随后长时间且更为严重的缺血性损伤产生耐受性，使心肌的超微结构改变减轻，这一现象称为缺血预适应，表现为心肌顿抑或心肌冬眠，使心肌功能受损减轻。(3)SMI发生早期，患者体内的内啡肽、脑啡肽浓度增加，具有很强的镇痛作用。(4)不同个体对疼痛的感受不同或个体的疼痛阈值升高，老年人、糖尿病患者、AMI后的患者、冠状动脉旁路移植术后的患者、长期精神紧张者、痛觉不够敏感者，在其心肌发生缺血改变时，神经传人信号变弱、疼痛阈值升高对于疼痛不敏感。(5)心外因素如情绪或性格等，也可导致传人信号在中枢皮层处理过程中出现异常等。
本组资料表明：SMI发生ST-T改变发生的高峰时间为6:00-12:00时间段，而0:00-6:00段最少，与文献报告的SMI的昼夜节律性相同，这可能与以下机制有关：(1)人体在上午的儿茶酚胺分泌量最大，冠状动脉对儿茶酚胺最敏感，引起心肌缺血的运动阀减低；(2)上午血小板凝聚力最强，而纤溶功能最低；(3)人体靶器官对儿茶酚胺反应的敏感性也具昼夜规律，其敏感性在上午显著高于其他时段；(4)SMI的发生受内外因素的共同影响。因此，AMI的预防过程中要考虑到时间因素，在选择B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物时，需注意服药的时间。使药物在6:00-12:00达到高峰，尽最大程度减少SMI发生。本研究显示，DCG检测ST段变化敏感性达71.9%，它不但能发现心绞痛时sT-T改变，还可发现无症状的ST段偏移。其次，本组243阵次SMI发作时，169阵次与体力活动、情绪紧张有关；74阵次在休息时出现，分别占SMI发作总数的69.5%和30.5%。这证实了在冠状动脉病变的基础上，心肌耗氧量的增加是发生SMI的主要原因。再者，SMI明显高于有症状者。由于无症状，常被忽视而使潜在的危险性增加，更易引起心血管事件的发生。因此，临床上识别SMI患者的意义就更加必要。DCG诊断心肌缺血具有较高的敏感性和特异性，已被更多地用于已确诊冠心病患者的心肌缺血发作和治疗评价，尤其对SMI的诊断有其他检测方法无法取代的优点。另外，冠心病患者的预后，不在于临床症状(特别是心绞痛)的轻重以及其症状是否消失，而取决于有症状缺血加SMI的缺血总负荷是否得到控制消除。因此，从防治方面考虑，SMI与有症状心肌缺血同样重要。笔者认为，对冠心病患者应常规进行DCG监测，以便及早发现异常情况，临床医师不但要重视SMI的存在，而且更应该耐心地向这类患者解释SMI的危险性以及治疗的重要性，使这类患者能积极配合治疗，以改善冠心病患者的生活质量，降低病死率。
综上所述DCG可对24 h内任何时间、任何情况下发作的SMI进行监测，对照患者生活日志，可判明心肌缺血的诱发因素，它是目前检测SMI的重要方法，对SMI病情的判断及早期防治，具有重大临床意义，值得进一步推广。, 百拇医药(唐 屹)