新医疗卫生改革背景下农民工医疗保障问题的探讨(1)
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)07-0001-02
农民工群体是改革开放后农村劳动力大规模流动的产物，伴随改革的深入、社会结构的变迁以及国民经济的增长，该群体规模也在不断扩大，农民工整体健康状况不佳和农民工医疗保障制度的不完善，引发了农民工“看病难、看病贵”等一系列问题。解决农民工基本医疗保险问题是基本公共服务均等化的要求，是医疗体制改革的重要内容，有利于推动城乡一体的基本医疗保障制度的建立。
1 农民工医疗保障相关政策依据
当今时代的国际竞争最重要的就是人才的竞争，就是人才健康素质和水平的竞争。农民工也是当前我国特色社会主义建设的重要力量，提高农民工的健康素质是社会稳定、发展的重要保障。近年来，政府相继出台了一系列扶持城乡基层卫生事业发展的政策，旨在推进城乡医疗保障体系的建立和提高城乡居民健康素质。2006年《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出“构建社会主义和谐社会的目标和主要任务之一是建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。要完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化。”党的十六大提出，提高国民健康素质，是全面建设小康社会的重要保障，党的十七大进一步提出，健康是人类全面发展的基础，人人享有基本医疗卫生服务，是我党和我国政府加快发展社会事业、全面改善人们生活水平的重要内容。
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2008年推出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)更是为解决农民工医疗保险问题指明了方向。征求意见稿中提出：“要在2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，建立比较健全的医疗保障体系”。针对农民工医疗保障问题，征求意见稿中提出：“要做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题”。
2 农民工医疗保障现状
所谓农民工，就是长期生活在城镇，长期从事第二、第三产业劳动，以此来获得主要收入，但户口在农村、户籍身份是农民的劳动者。第五次人口普查表明，我国当前约有1.2亿农民进城务工，并且这一数字还将递增。据调查36.4%的人生过病；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，而所在单位为其看病的平均支出却不足实际看病花费的1/12。
2.1 各地农民工医疗保障模式近年，各地在探索解决农民工医疗保障问题的实践中形成了各具特色的保障模式。根据石宏伟、赵排风的研究，其中最具代表性的是上海模式和广东模式。上海模式：上海市自2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，对外来从业人员实行综合保险。成都、大连等城市也相继实施相似的保障制度。该模式的特点：“三险一补”。用人单位为其缴纳综合保险费后，外来从业人员可以享受工伤保险、住院医疗、老年补贴三项待遇。费率固定，费基完全统一，缴费周期为每3个月缴1次，待遇一次性发放。这样有利于解决长期困扰的农民工频繁流动问题。委托商业保险公司管理。大病医疗和工伤保险委托平安保险公司承办。广东模式：将农民工纳入现行城镇职工基本社会保险制度。广东省颁布了《广东省社会养老保险条例》，规定将城市农民工纳入城镇职工社会养老保险体系。目前实行这一制度的主要有厦门、南京、深圳、北京、天津、郑州等城市。该模式的特点：农民工主要参加工伤、养老、医疗、失业保险；保费按月缴纳，但在一些项目的缴费率、缴费基数和待遇享受上与城镇职工有差别。
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2.2 模式的比较上海模式：截至2006年6月。已有260万名外来从业人员参保，参保率已达到65%。上海模式有利于社会保障覆盖面的扩展，有利于突破二元社会保障体制的固有框架，有利于医疗保障功能的正常发挥。但是上海模式实质上又形成了我国医疗保障的“三元”格局，与我国正在推进建立的城乡一体的医疗保障改革方向不符。广东模式：将农民工直接纳入城镇医保体系，节省了制度的设计成本，减轻了制度衔接的压力；有利于农村劳动力向城镇的转移和农民工的市民化，有助于城乡一体的医保制度的实现，符合世界社会保障的发展趋势。然而，由于城镇社会保障制度本身就存在不少问题，而且农民工与城镇居民医疗保险待遇不平等、费率偏高，用人单位和农民工个人都缺乏参保积极性等问题依然存在，影响了医保的覆盖面和政策执行的效率。
3 农民工医疗保障不足的原因
除了上文中介绍的上海模式和广东模式，我国的农民工医保还存在着农村模式即将农民工医保纳入新农合范畴。尽管目前各地出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例，但从目前情况来看，实行效果并不乐观，究其原因，主要有以下几点：
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3.1 城乡二元医疗保障体制的影响近年来，随着城乡发展差距的进一步拉大，我国的医疗保障在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间的二元割裂状态。目前还没有解决好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度以及城乡的医疗救助制度的衔接问题，在政策制定和政策执行层面都因为多方面的原因，忽略了相对比较复杂的农民工医疗保障的制度设计，使得农民工的医疗保障问题长期难以得到有效解决。
3.2 医疗资源配置不合理的影响
我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，而2%中的80%都集中在城市。前卫生部部长高强在其报告中曾指出：目前的医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源的不合理配置使农民工得不到及时有效的疾病诊治。
3.3 农民工自身的客观因素从当前我国农民工的发展现状来看，具有三个明显的特点，即数量多、流动性强和经济承受能力差。其中农民工的流动性强表现在他们不仅往返流动于城乡之间，在单位之间、城镇之间也频繁地变动工作岗位，频繁的流动性使他们在工伤事故中很难得到合理的医疗保障。同时，与城镇职工相比，农民工不仅同工不同时、同工不同权，而且还同工不同酬，导致其经济承受能力更差，更加容易陷入生活困境。
4 解决农民医疗保障问题的政策建议
农民工基本医疗保险问题的探讨，应该放在医疗体制改革的框架内进行，需要思考包括农民工医疗保险制度的分类分层设计、健全基层医疗卫生服务体系、培育社会组织、户籍制度改革、农民增收等一系列问题。
4.1 加强制度设计，实行分类分层管理 目前我国的农民工可以分成三大类：一类是已经城市化的农民工，他们是产业工人的一部分。第二类是季节性农民工，他们只在农闲的时候出来打工。第三类是流动性较强的农民工。针对已经城市化的农民工，应该通过户籍制度改革将他们纳入城市的基本医疗保障范畴，享有同城镇企业职工相同的医疗, 百拇医药(吴小明 沈 晓 向 清)
农民工群体是改革开放后农村劳动力大规模流动的产物，伴随改革的深入、社会结构的变迁以及国民经济的增长，该群体规模也在不断扩大，农民工整体健康状况不佳和农民工医疗保障制度的不完善，引发了农民工“看病难、看病贵”等一系列问题。解决农民工基本医疗保险问题是基本公共服务均等化的要求，是医疗体制改革的重要内容，有利于推动城乡一体的基本医疗保障制度的建立。
1 农民工医疗保障相关政策依据
当今时代的国际竞争最重要的就是人才的竞争，就是人才健康素质和水平的竞争。农民工也是当前我国特色社会主义建设的重要力量，提高农民工的健康素质是社会稳定、发展的重要保障。近年来，政府相继出台了一系列扶持城乡基层卫生事业发展的政策，旨在推进城乡医疗保障体系的建立和提高城乡居民健康素质。2006年《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出“构建社会主义和谐社会的目标和主要任务之一是建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。要完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化。”党的十六大提出，提高国民健康素质，是全面建设小康社会的重要保障，党的十七大进一步提出，健康是人类全面发展的基础，人人享有基本医疗卫生服务，是我党和我国政府加快发展社会事业、全面改善人们生活水平的重要内容。
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2008年推出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(征求意见稿)更是为解决农民工医疗保险问题指明了方向。征求意见稿中提出：“要在2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，建立比较健全的医疗保障体系”。针对农民工医疗保障问题，征求意见稿中提出：“要做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题”。
2 农民工医疗保障现状
所谓农民工，就是长期生活在城镇，长期从事第二、第三产业劳动，以此来获得主要收入，但户口在农村、户籍身份是农民的劳动者。第五次人口普查表明，我国当前约有1.2亿农民进城务工，并且这一数字还将递增。据调查36.4%的人生过病；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，而所在单位为其看病的平均支出却不足实际看病花费的1/12。
2.1 各地农民工医疗保障模式近年，各地在探索解决农民工医疗保障问题的实践中形成了各具特色的保障模式。根据石宏伟、赵排风的研究，其中最具代表性的是上海模式和广东模式。上海模式：上海市自2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，对外来从业人员实行综合保险。成都、大连等城市也相继实施相似的保障制度。该模式的特点：“三险一补”。用人单位为其缴纳综合保险费后，外来从业人员可以享受工伤保险、住院医疗、老年补贴三项待遇。费率固定，费基完全统一，缴费周期为每3个月缴1次，待遇一次性发放。这样有利于解决长期困扰的农民工频繁流动问题。委托商业保险公司管理。大病医疗和工伤保险委托平安保险公司承办。广东模式：将农民工纳入现行城镇职工基本社会保险制度。广东省颁布了《广东省社会养老保险条例》，规定将城市农民工纳入城镇职工社会养老保险体系。目前实行这一制度的主要有厦门、南京、深圳、北京、天津、郑州等城市。该模式的特点：农民工主要参加工伤、养老、医疗、失业保险；保费按月缴纳，但在一些项目的缴费率、缴费基数和待遇享受上与城镇职工有差别。
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2.2 模式的比较上海模式：截至2006年6月。已有260万名外来从业人员参保，参保率已达到65%。上海模式有利于社会保障覆盖面的扩展，有利于突破二元社会保障体制的固有框架，有利于医疗保障功能的正常发挥。但是上海模式实质上又形成了我国医疗保障的“三元”格局，与我国正在推进建立的城乡一体的医疗保障改革方向不符。广东模式：将农民工直接纳入城镇医保体系，节省了制度的设计成本，减轻了制度衔接的压力；有利于农村劳动力向城镇的转移和农民工的市民化，有助于城乡一体的医保制度的实现，符合世界社会保障的发展趋势。然而，由于城镇社会保障制度本身就存在不少问题，而且农民工与城镇居民医疗保险待遇不平等、费率偏高，用人单位和农民工个人都缺乏参保积极性等问题依然存在，影响了医保的覆盖面和政策执行的效率。
3 农民工医疗保障不足的原因
除了上文中介绍的上海模式和广东模式，我国的农民工医保还存在着农村模式即将农民工医保纳入新农合范畴。尽管目前各地出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例，但从目前情况来看，实行效果并不乐观，究其原因，主要有以下几点：
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3.1 城乡二元医疗保障体制的影响近年来，随着城乡发展差距的进一步拉大，我国的医疗保障在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间的二元割裂状态。目前还没有解决好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度以及城乡的医疗救助制度的衔接问题，在政策制定和政策执行层面都因为多方面的原因，忽略了相对比较复杂的农民工医疗保障的制度设计，使得农民工的医疗保障问题长期难以得到有效解决。
3.2 医疗资源配置不合理的影响
我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，而2%中的80%都集中在城市。前卫生部部长高强在其报告中曾指出：目前的医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源的不合理配置使农民工得不到及时有效的疾病诊治。
3.3 农民工自身的客观因素从当前我国农民工的发展现状来看，具有三个明显的特点，即数量多、流动性强和经济承受能力差。其中农民工的流动性强表现在他们不仅往返流动于城乡之间，在单位之间、城镇之间也频繁地变动工作岗位，频繁的流动性使他们在工伤事故中很难得到合理的医疗保障。同时，与城镇职工相比，农民工不仅同工不同时、同工不同权，而且还同工不同酬，导致其经济承受能力更差，更加容易陷入生活困境。
4 解决农民医疗保障问题的政策建议
农民工基本医疗保险问题的探讨，应该放在医疗体制改革的框架内进行，需要思考包括农民工医疗保险制度的分类分层设计、健全基层医疗卫生服务体系、培育社会组织、户籍制度改革、农民增收等一系列问题。
4.1 加强制度设计，实行分类分层管理 目前我国的农民工可以分成三大类：一类是已经城市化的农民工，他们是产业工人的一部分。第二类是季节性农民工，他们只在农闲的时候出来打工。第三类是流动性较强的农民工。针对已经城市化的农民工，应该通过户籍制度改革将他们纳入城市的基本医疗保障范畴，享有同城镇企业职工相同的医疗, 百拇医药(吴小明 沈 晓 向 清)