多西他赛同步三维适形放疗治疗老年晚期非小细胞肺癌效果观察
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[摘要]目的 观察多西他赛同步三维适形放疗治疗老年晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效及不良反应。方法对病理学或细胞学证实的32例NSCLC患者，给予多西他赛35 mg/m2，静脉滴注，于放疗前1d开始，每周1次，共4次。施行立体适形放疗(3D-CRT)，3～4Gy/次，5次/周，总量40～50Gy。结果初治患者RR86，4%，夏治患者RR40%，ORR68.8%，中位生存期10个月。不良反应：食道炎40.6%，白细胞减少46.9%，放射性肺炎18.8%，无治疗相关性死亡。结论 多西他赛同步三雏适形放疗治疗老年晚期NSCLC疗效满意，耐受性好。
[关键词]多西他赛；三维适形放疗；非小细胞肺癌
[中圈分类号]R734.2 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)07-0011-02
NSCLC是常见恶性肿瘤之一，50%以上肺癌患者诊断时年龄超过65岁，约1/3年龄大于70岁，就诊时绝大多数患者因病期晚、一般状况差及并发症较多等原因失去手术机会而采用以放、化疗为主的综合治疗。含铂类的联合化疗被认为是有效的治疗，但多数70岁以上的NSCLC患者心、肝、肾等重要脏器的生理功能相对低下，对联合化疗的耐受性较差。我科自2002年4～2005年1月采用单药多西他赛联合三维适形放疗治疗NSCLC32例，初步观察疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男27例，女5例，年龄67～79岁。平均73岁，Karnofsky评分均≥70分，经病理或细胞学确诊。鳞癌22例，腺癌10例。TNM分期：ⅢA8例，ⅢB期18例，Ⅳ期6例，初治者22例，复治者10例。合并症依次为冠心病、高血压、慢性支气管炎及肺炎、糖尿病等。治疗前经血常规、心、肝、肾功能检查均正常。所有病例均有可测量病灶，复治者近1个月内未接受过化疗和放疗。预计生存期超过3个月。
1.2 方法(1)多西他赛35 mg/m2，静脉滴注，放疗前1天开始，后每周1次，至放疗结束。化疗前常规口服地塞米松口服，预防体液潴留。同时应用止吐等对症支持治疗。(2)放射治疗：患者均接受全程X线三维适形放疗。适形放疗步骤：患者仰卧位，双手交叉置头顶，真空体模固定体位，依据移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，保证患者、体模和床的位置相对固定，以治疗体位行定位CT扫描，将定位CT重建图象输入三维治疗计划系统，采用美国拓能公司三维治疗计划系统设计放疗计划，临床靶区体积(CTV)边界为CT片肺窗、纵隔窗显示肺及纵隔内大体肿瘤体积(GTV)外放1cm，GTV 45～226 cm3，计划靶区体积(PTV)由临床靶区体积(CTV)外放1～2 cm，不做预防性淋巴引流区的照射，靶区体积由放射诊断科、放射治疗科医生共同确定，采用4～6个共面或非共面野进行适形放疗，通过剂量体积直方图(DVH)进行治疗计划的优化，靶区剂量3～4 Gy/次，5次/周，共2～3周，生物学效应剂量(BED2Gy)约60～70 Gy，90%的等剂量曲线包括PTV，肺V20≤20%～30%；脊髓剂量<45Gy(BED)。治疗计划的实施采用加速器6-MV x线并适形整体铅挡技术治疗。
1.3 疗效和不良反应评价参照WHO关于测定或可评价病变标准及毒性分度标准进行评定疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(ND)和进展(PD)，总有效率为CR+PR。生存期自治疗开始至死亡或末次随诊时间。疾病进展时间为治疗开始至疾病进展的时间。不良反应按WHO抗癌药物毒性反应分度标准评价。急性放射性毒性反应评价采用RTOG标准(美国肿瘤放射治疗协作组织)。
2 结果
2.1 客观疗效 本组均按计划完成治疗，可评价疗效。按照腺癌与鳞癌，ⅢA期、ⅢB期与V期分组比较，组间疗效无统计学意义(P>0.05)。初治患者，CR6例(27.3%)，PR13例(59.1%)，SD2例(9.1%)，PD1例(4.5%)，有效率86.4%。复治患者，无CR病例，PR4例(40%)，SD5例(50%)，PD1例(10%)，有效率40%。本组总有效率68.8%。
2.2 中位生存期和疾病进展时间 随访6～24个月。死亡28例，生存4例，生存期3～24个月，中位生存期10个月，全组疾病进展时间3～18个月，中位疾病进展时间7个月。其中1例CR患者18个月后复发。
2.3 不良反应 无治疗相关性死亡，无重度毒性反应发生。最常见毒性反应依次为：食道炎40.6%，白细胞减少46.9%，放射性肺炎18.8%，血红蛋白下降12%。以上不良反应经粒细胞集落刺激因子及相应的对症支持治疗后，均在1周左右恢复。2例滴注多西他赛后出现轻度体液潴留，但无明显心慌、心悸，应用利尿剂后缓解，未见明显过敏反应，不良反应。见表1。
3 讨论
3.1 联合放化疗是不能手术的晚期NSCLC的标准治疗方法同步放化疗利用化疗药物的放疗增敏性和肿瘤细胞增殖动力学原理来提高局部控制效果，同序贯放化疗相比，患者中位生存期显著延长，但毒性明显，后者为同步放化疗应用的限制因素。老年患者随年龄增加重要脏器功能生理性减退，并且合并症增多，同年轻患者相比，对治疗引起的不良反应耐受能力降低。以往的化疗方案和传统的二维放疗技术常给老年患者带来较重不良反应，如重度放射性食管炎、放射性肺炎、重度骨髓抑制、重度胃肠道反应等。有报道同步放化疗的重度放射性食管炎的发生率在26%以上，晚期肺毒性在68%以上。
3.2 紫杉类药物有增强肿瘤放疗效应的作用 紫杉类药物是治疗NSCLC的第3代化疗药物，可将肿瘤细胞阻滞在对放疗最敏感的G2/M期，有增强肿瘤放疗效应的作用。以往研究显示，紫杉醇同步放化疗治疗晚期NSCLC安全有效。据有关资料，常规分割放疗，总量60 Gy，紫杉醇60mg/m2每周同步给药，有效率60%～80%，对复治患者疗效同样显著，有效率37.5%。多西他赛属紫杉类新型抗癌药，通过加快微管聚合和抑制微管解聚，形成稳定的非功能性微管束，抑制肿瘤细胞的分裂和增殖。在药物学水平以抑制微管解聚能力为指标，多西他赛的能力是紫杉醇的2倍，且具有不完全交叉耐药，对多数肿瘤都具有抗癌活性，多西他赛已成为治疗NSCLC最有效的药物之一，对晚期NSCLC的疗效令人鼓舞，美国东部肿瘤协作组报告泰索帝单药初治NSCLC总有效率为36%，与紫杉醇比较，毒性反应容易耐受，严重过敏反应、骨髓抑制等不良反应少见。对于一些年老体弱的患者，目前国际采用每周疗法，临床使用患者的耐受性、疗效及不良反应，均较常规化疗方案有明显优势。
3.2 多西他赛同步三维适形放疗是老年NSCLC优先选择的治疗方式NSCLC传统外照射对周围正常组织损伤大，临床局控率为50%～70%，而3D-CRT采用精确定位和共面/非共面立体定向适形放疗技术，使放疗高剂量区集中于肿瘤区，周围正常组织和器官受量减少，较好地解决了传统放疗中易于出现的肺炎、肺纤维化和肺功能降低的问题，提高了生存率，并减轻了不良反应的发生。多数学者报道Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者3D-CRT治疗后，1～2年生存率约在75%～91.67%和37%～58%之间。关于多西他赛联合三维适形放疗治疗晚期NSCLC患者，国内外尚少有报道。本组以老年NSCLC患者为研究对象，初治有效率86，4%，复治有效率40%，中位生存期10个月，与国外类似研究结果相近，高于国内老年患者的报道。食道炎和肺毒性发生率低，血液毒性发生率低于其他报告。复治患者，白细胞减少的发生率较初治患者显著上升(p<0.01)。本组对发生白细胞减少的患者，用G-CSF治疗，以后每次多西他赛给药24 h后均预防性注射。经此处理，治疗顺利。晚期NSCLC彻底治愈几乎不可能，于老年患者，一般状况好坏是治疗选择和疗效的影响因素。本组患者入院时一般情况不佳，有轻重不等合并症，认为不适合强力联合化疗。多西他赛联合三维适形放疗治疗后，多数患者呼吸系统症状迅速改善，2～3周后咳嗽、咳血、喘息等已明显减轻，食欲增加，体质改善。伴随生活质量提高，患者精神、情绪好转，治疗依从性增加，有助于疗效的获得。
综上所述，多西他赛同步三维适形放疗是可供老年NSCLC选择的治疗方式，处理适当可以获得同年轻患者接近的疗效。但由于观察病例数较少，缺乏大量病例随机对照，有待今后工作中继续观察。, 百拇医药(李晓春 徐雪梅)