关节镜下LARS韧带重建前后交叉韧带围手术期护理
[中图分类号]R274.32 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)07-0047-02
膝关节前后交叉韧带(anterior emciate ligament，ACL；posterior cruciate ligament，PCL)断裂是临床常见的膝关节损伤。治疗不当可导致关节不稳，引发关节继发性损伤和过早退变，从而影响膝关节的功能。交叉韧带断裂一经确诊。就应尽早修复重建。恢复膝关节稳定。重建韧带的选择是保证临床治疗效果的关键因素之一。以LARS(Ligament advanced reinforcement system)韧带为代表的人工韧带由高韧性的聚酯纤维制造，属支架性人工韧带，不被降解，不易变形，组织相容性好，其关节内活动部分由平行的纵向纤维组成，没有横向结构，可按韧带转向模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重复扭曲、弯曲的力以及过度牵引。相对于取自体移植物及异体移植物重建韧带，可避免增加新的创伤、取材部位的并发症及免疫排斥反应。手术操作可完全在关节镜进行，创伤小，术中即可获得足够的抗拉强度，术后能早期活动，康复快。我院2007年1月～2008年10月共为8例交叉韧带断裂患者行关节镜下LAPS人工韧带重建术。术后经科学的围手术期护理，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者8例，男5例，女3例；年龄18～40岁；均为闭合性损伤；其中运动伤3例，交通伤5例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤3例。
1.2 手术方法 膝关节探查：经膝关节标准前内侧及前外侧入口进行常规探察，确认交叉韧带有无断裂及断裂情况。重建前交叉韧带：通过专用胫骨定位器向ACL胫骨止点前内部钻入导针，并向股骨髁间窝的外侧壁(右11点，左1点)方向钻入，沿该导针以7.5 mm空心钻扩孔完成股骨与胫骨隧道。将LAPS韧带从胫骨隧道拉入，经关节腔从股骨隧道穿出并拉紧，视LAPS韧带关节内部分位于关节腔后，用钛螺锭固定隧道内韧带。重建后交叉韧带：用后交叉韧带专用胫骨定位器，完成胫骨骨髓道。用克氏针于股骨髁间窝顶点偏下1.5cm关节面后上方1 cm处向内上方贯通股骨，利用专用平头钻完成股骨骨隧道，在骨隧道后内侧1 cm处同法完成股骨后内侧束骨隧道。将LAPS韧带分别引入股骨骨隧道和胫骨骨隧道。视LARS韧带关节内部分位于关节腔内后，用钛螺锭固定隧道内韧带。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者入院后因环境及角色改变产生孤独、自卑心理。如果能及时对引起患者焦虑的诱因进行疏导，改变患者的认知、情绪、态度和行为，调动患者的主观能动性，可减轻或消除焦虑。为此，我们与患者建立了融洽的医患关系，增加患者的安全感。调整患者情绪，满足患者需要。加强护患沟通，满足患者获知心理。工作认真细致，增强患者对治疗的依从性，有效配合治疗。及时进行护理指导，增加舒适感。
2.1.2 术前康复 由于膝关节疼痛，患者多不敢活动。导致股四头肌萎缩，膝关节稳定性下降。患者入院后即向其讲明术前功能锻炼对术后康复的重要性，使其重视功能锻炼并全身心投入治疗中。直到患者正确进行股四头肌及胭绳肌的等长等张收缩锻炼，直腿抬高练习达到最大限度。
2.1.3 床上训练大小便 术前床上大小便训练可促进术后患者顺利排尿排便，避免因大小便排泄困难，出现烦躁不安而导致伤后出血、肢体固定失败、血压变化和体力消耗等并发症，有利于患者早日康复。同时指导患者多食蔬菜水果以及富含蛋白质易消化吸收食物，以利于切口愈合。
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2.1.4 术前准备 备齐各种检查报告，如血常规尿常规出凝血时间测定，肝肾功能、心电图、X线片。备皮，清洁皮肤。术前晚12 h后，禁食水。术前按医嘱给术前药物。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 本组病例全部在硬膜外麻醉下进行手术，术后返回病房后详细了解术中经过及麻醉情况。执行硬膜外麻醉术后护理常规，术后6 h去枕平卧，头偏向一侧，禁食水6 h后根据情况给予流质或半流质饮食。严密观察T、P、R、BP变化、并做好记录。观察切口敷料、末梢血运、足背动脉波动情况及麻醉后神经恢复情况。常规给予镇痛泵，使患者的疼痛降至最低限度，从而使患者达到膝关节功能锻炼的要求。
2.2.2 患肢体位 术后患肢均用纱布棉垫加压弹力绷带包扎。常规于膝关节靠大腿处垫一软枕，保持患膝屈曲15～30度，可使韧带处于松弛状态，有利于吻合口及韧带愈合。
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3 康复
膝关节功能主要体现在关节活动度及股四头肌和胭绳肌的肌力，重建术后早日康复的主要内容是关节活动度锻炼。制定康复计划，根据患者的特点，遵循个性化、安全化和循序渐进的原则，按早中晚期科学训练。
3.1 早期 手术当天麻醉消失后即可开始股四头肌加腘绳肌的等长收缩及踝泵运动，足趾趾间活动，次数不做具体要求。术后第一天：后交叉韧带损伤患者以股四头肌为主，前交叉韧带损伤以胭绳肌为主，每次紧绷肌肉5～10 s后放松，连续10次为1组，每天30组。以后每日增加次数，延长时间。以不引起肌肉疲劳为原则。能有效防止肌肉萎缩，减轻肿胀。增加肌力，预防深静脉血栓形成。
术后3～7天：运用CPM被动进行屈膝，伸膝锻炼。范围为无痛下伸曲最大角度，从每天200次开始，增加到每天500次。CPM是一种较好的等长训练仪，其作用是使肌肉处于无收缩状态下的膝关节活动，加速关节滑液循环，消除肿胀，增加关节软骨的营养和代谢活动而促进再生和修复。一般从0～30度开始，每日2次，每次30 min。以后按每日5一10度的递增屈膝角度，一周达60度，2周达90度，后改主动屈膝训练并按医嘱扶拐下床行走逐渐负重。休息时支具固定保持膝关节伸直位。直腿抬高练习：伸膝状态下，直腿抬高至屈髋30度位，并保持此位置至力竭为1次，5～10次/组，每天3组。
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3.2 中期 主要进行负重及本体感觉训练。加强患肢肌力，提高患肢主动活动能力和范围。增加半蹲练习，屈膝角度在0～30度之间。逐步增加行走负荷：第一周开始负荷25%足尖点地，第二周负荷50%体重前足踏地，第三周负荷75%体重足跟离地，第四周负荷100%体重全足踩地。循序渐进，避免过度受力。本体感觉训练：鼓励患者下床，恢复双下肢平衡协调能力。平衡板训练：术后3周开始，先在膝关节0度进行训练，6周后在0～30度膝屈曲位进行训练。先双腿后单腿练习，先睁眼后闭眼练习。每天练习2次，每次30 min。固定骑自行车练习：术后3周开始，建侧与患侧交替用力，逐见增加阻力和速度。每天练习2次，每次15～30 min。
3.3 后期 强化关节稳定性及恢复日常生活活动，继续加强本体感觉训练。半蹲练习：术后6周开始练习双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈曲30～40度)。每天2次，每次20min。步行灵活性训练：术后10周开始进行前进步、后进步、侧向活动练习。每天练习2次，每次15～30 min。慢跑：术后10～11周开始前进步跑、后退步跑、变速跑、侧向跑及s型跑练习。每天2次，每次15～30 min。
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4 讨论
LARS韧带的强度非常大，使早期恢复功能成为可能。术后我们按早中晚期制定合理有效的训练计划。0～2周由医护人员协助完成，2～3个月定时电话随访，询问训练情况给予指导，保证计划完整实施，同时要求患者分别于1、2、3、4、5、6个月门诊复查。术后随访12个月。结果显示患者运动水平明显提高，Lysholm评分在80～95分，平均90分。LARS韧带重建前后交叉韧带虽要求有娴熟的关节镜技术，但系统的康复护理方法是患肢膝关节功能尽快恢复的必要条件。以本体感受器训练为主，对恢复膝关节的整体功能非常有效，并且不会对重建韧带的强度造成影响。本体感觉强化训练有助于损伤膝关节静力性和动力性稳定结构及本体感觉的恢复。术中交叉韧带残端需保留，韧带残端残留的本体感觉器可向中枢神经传达关节表面位置的信息，调节韧带的受力情况，如果破坏了韧带的神经支配，将导致关节不能被充分控制，引起同步性的紊乱。, 百拇医药(李传玉)
膝关节前后交叉韧带(anterior emciate ligament，ACL；posterior cruciate ligament，PCL)断裂是临床常见的膝关节损伤。治疗不当可导致关节不稳，引发关节继发性损伤和过早退变，从而影响膝关节的功能。交叉韧带断裂一经确诊。就应尽早修复重建。恢复膝关节稳定。重建韧带的选择是保证临床治疗效果的关键因素之一。以LARS(Ligament advanced reinforcement system)韧带为代表的人工韧带由高韧性的聚酯纤维制造，属支架性人工韧带，不被降解，不易变形，组织相容性好，其关节内活动部分由平行的纵向纤维组成，没有横向结构，可按韧带转向模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重复扭曲、弯曲的力以及过度牵引。相对于取自体移植物及异体移植物重建韧带，可避免增加新的创伤、取材部位的并发症及免疫排斥反应。手术操作可完全在关节镜进行，创伤小，术中即可获得足够的抗拉强度，术后能早期活动，康复快。我院2007年1月～2008年10月共为8例交叉韧带断裂患者行关节镜下LAPS人工韧带重建术。术后经科学的围手术期护理，效果满意，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者8例，男5例，女3例；年龄18～40岁；均为闭合性损伤；其中运动伤3例，交通伤5例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤3例。
1.2 手术方法 膝关节探查：经膝关节标准前内侧及前外侧入口进行常规探察，确认交叉韧带有无断裂及断裂情况。重建前交叉韧带：通过专用胫骨定位器向ACL胫骨止点前内部钻入导针，并向股骨髁间窝的外侧壁(右11点，左1点)方向钻入，沿该导针以7.5 mm空心钻扩孔完成股骨与胫骨隧道。将LAPS韧带从胫骨隧道拉入，经关节腔从股骨隧道穿出并拉紧，视LAPS韧带关节内部分位于关节腔后，用钛螺锭固定隧道内韧带。重建后交叉韧带：用后交叉韧带专用胫骨定位器，完成胫骨骨髓道。用克氏针于股骨髁间窝顶点偏下1.5cm关节面后上方1 cm处向内上方贯通股骨，利用专用平头钻完成股骨骨隧道，在骨隧道后内侧1 cm处同法完成股骨后内侧束骨隧道。将LAPS韧带分别引入股骨骨隧道和胫骨骨隧道。视LARS韧带关节内部分位于关节腔内后，用钛螺锭固定隧道内韧带。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者入院后因环境及角色改变产生孤独、自卑心理。如果能及时对引起患者焦虑的诱因进行疏导，改变患者的认知、情绪、态度和行为，调动患者的主观能动性，可减轻或消除焦虑。为此，我们与患者建立了融洽的医患关系，增加患者的安全感。调整患者情绪，满足患者需要。加强护患沟通，满足患者获知心理。工作认真细致，增强患者对治疗的依从性，有效配合治疗。及时进行护理指导，增加舒适感。
2.1.2 术前康复 由于膝关节疼痛，患者多不敢活动。导致股四头肌萎缩，膝关节稳定性下降。患者入院后即向其讲明术前功能锻炼对术后康复的重要性，使其重视功能锻炼并全身心投入治疗中。直到患者正确进行股四头肌及胭绳肌的等长等张收缩锻炼，直腿抬高练习达到最大限度。
2.1.3 床上训练大小便 术前床上大小便训练可促进术后患者顺利排尿排便，避免因大小便排泄困难，出现烦躁不安而导致伤后出血、肢体固定失败、血压变化和体力消耗等并发症，有利于患者早日康复。同时指导患者多食蔬菜水果以及富含蛋白质易消化吸收食物，以利于切口愈合。
, http://www.100md.com
2.1.4 术前准备 备齐各种检查报告，如血常规尿常规出凝血时间测定，肝肾功能、心电图、X线片。备皮，清洁皮肤。术前晚12 h后，禁食水。术前按医嘱给术前药物。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 本组病例全部在硬膜外麻醉下进行手术，术后返回病房后详细了解术中经过及麻醉情况。执行硬膜外麻醉术后护理常规，术后6 h去枕平卧，头偏向一侧，禁食水6 h后根据情况给予流质或半流质饮食。严密观察T、P、R、BP变化、并做好记录。观察切口敷料、末梢血运、足背动脉波动情况及麻醉后神经恢复情况。常规给予镇痛泵，使患者的疼痛降至最低限度，从而使患者达到膝关节功能锻炼的要求。
2.2.2 患肢体位 术后患肢均用纱布棉垫加压弹力绷带包扎。常规于膝关节靠大腿处垫一软枕，保持患膝屈曲15～30度，可使韧带处于松弛状态，有利于吻合口及韧带愈合。
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3 康复
膝关节功能主要体现在关节活动度及股四头肌和胭绳肌的肌力，重建术后早日康复的主要内容是关节活动度锻炼。制定康复计划，根据患者的特点，遵循个性化、安全化和循序渐进的原则，按早中晚期科学训练。
3.1 早期 手术当天麻醉消失后即可开始股四头肌加腘绳肌的等长收缩及踝泵运动，足趾趾间活动，次数不做具体要求。术后第一天：后交叉韧带损伤患者以股四头肌为主，前交叉韧带损伤以胭绳肌为主，每次紧绷肌肉5～10 s后放松，连续10次为1组，每天30组。以后每日增加次数，延长时间。以不引起肌肉疲劳为原则。能有效防止肌肉萎缩，减轻肿胀。增加肌力，预防深静脉血栓形成。
术后3～7天：运用CPM被动进行屈膝，伸膝锻炼。范围为无痛下伸曲最大角度，从每天200次开始，增加到每天500次。CPM是一种较好的等长训练仪，其作用是使肌肉处于无收缩状态下的膝关节活动，加速关节滑液循环，消除肿胀，增加关节软骨的营养和代谢活动而促进再生和修复。一般从0～30度开始，每日2次，每次30 min。以后按每日5一10度的递增屈膝角度，一周达60度，2周达90度，后改主动屈膝训练并按医嘱扶拐下床行走逐渐负重。休息时支具固定保持膝关节伸直位。直腿抬高练习：伸膝状态下，直腿抬高至屈髋30度位，并保持此位置至力竭为1次，5～10次/组，每天3组。
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3.2 中期 主要进行负重及本体感觉训练。加强患肢肌力，提高患肢主动活动能力和范围。增加半蹲练习，屈膝角度在0～30度之间。逐步增加行走负荷：第一周开始负荷25%足尖点地，第二周负荷50%体重前足踏地，第三周负荷75%体重足跟离地，第四周负荷100%体重全足踩地。循序渐进，避免过度受力。本体感觉训练：鼓励患者下床，恢复双下肢平衡协调能力。平衡板训练：术后3周开始，先在膝关节0度进行训练，6周后在0～30度膝屈曲位进行训练。先双腿后单腿练习，先睁眼后闭眼练习。每天练习2次，每次30 min。固定骑自行车练习：术后3周开始，建侧与患侧交替用力，逐见增加阻力和速度。每天练习2次，每次15～30 min。
3.3 后期 强化关节稳定性及恢复日常生活活动，继续加强本体感觉训练。半蹲练习：术后6周开始练习双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈曲30～40度)。每天2次，每次20min。步行灵活性训练：术后10周开始进行前进步、后进步、侧向活动练习。每天练习2次，每次15～30 min。慢跑：术后10～11周开始前进步跑、后退步跑、变速跑、侧向跑及s型跑练习。每天2次，每次15～30 min。
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4 讨论
LARS韧带的强度非常大，使早期恢复功能成为可能。术后我们按早中晚期制定合理有效的训练计划。0～2周由医护人员协助完成，2～3个月定时电话随访，询问训练情况给予指导，保证计划完整实施，同时要求患者分别于1、2、3、4、5、6个月门诊复查。术后随访12个月。结果显示患者运动水平明显提高，Lysholm评分在80～95分，平均90分。LARS韧带重建前后交叉韧带虽要求有娴熟的关节镜技术，但系统的康复护理方法是患肢膝关节功能尽快恢复的必要条件。以本体感受器训练为主，对恢复膝关节的整体功能非常有效，并且不会对重建韧带的强度造成影响。本体感觉强化训练有助于损伤膝关节静力性和动力性稳定结构及本体感觉的恢复。术中交叉韧带残端需保留，韧带残端残留的本体感觉器可向中枢神经传达关节表面位置的信息，调节韧带的受力情况，如果破坏了韧带的神经支配，将导致关节不能被充分控制，引起同步性的紊乱。, 百拇医药(李传玉)