老年胫腓骨骨折外周固定器围手术期的康复与护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1672-4208(2009)11-0053-02
老年人发生胫腓骨骨折，保守治疗死亡率高，手术治疗仍是较有效的治疗手段。由于老年人本身多患有多种疾病，且机体脏器功能低下，手术的危险性高，术后并发症多。外固定器固定具有创伤小、失血少、方法简单、安全、经济的优点现被临床广泛采用。2004年～2008年我们对35例胫腓骨骨折患者采用外周固定器固定，加强围手术期的护理，配合系统的康复指导，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共35例患者，男26例，女9例，年龄59~81岁，平均年龄69岁。致病原因：行走摔倒4例，交通事故23例，高处坠落伤8例。并发症：冠心病11例，高血压7例，脑梗塞后遗症4例，肺心病9例，肾功能不全4例，所有患者至少合并一种以上内科疾病，行切开复位、内固定手术风险大，故采用胫腓骨外周固定器治疗。硬膜外麻醉成功后，在x光机监视下手法复位，再进针处切一约0.5cm切口，在钻孔保护器下钻孔，攻丝，依次拧入4枚螺钉，外接单侧外固定支架连接杆，拧紧固定螺丝，针尾外包扎。再次透视位置满意，手术结束。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前康复与护理 因绝大多数患者有紧张、恐惧，担心术后效果，认为容易发生麻醉意外，精神和情绪高度不安。为了让病人更好的配合治疗与护理，护士应加强心理护理，关心患者，与患者多沟通。将疾病的发生与发展及可能的预后告知患者及家属，让其了解手术的必要性及危险性，取得合作与理解。
2.2 术后康复与护理 手术后用垫枕将患者肢体抬高以减轻局部肿胀。变换体位、抬高和移动患肢时应注意保护患肢。术后3天患者会感觉伤口疼痛，可根据医嘱给予止痛剂以减轻患者的不适；通过与患者聊天可以分散患者的注意力，达到减轻患者疼痛感的目的；保持病室安静，降低室内光亮也可以减轻患者疼痛；听一些轻音乐也有减轻疼痛的作用；再次强调外固定器的安全性及对于骨折愈合的益处，减轻外固定器给患者生活带来的不适感。
2.3 严密观察病情变化注意监测生命体征，如有异常及时通知医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者要注意观察尿量，对糖尿病患者注意监测血糖，防止出现低血糖昏迷及酮症酸中毒。由于手术刨伤的原因，老年患者术后会出现短暂的认知障碍，因此术后应密切观察患者精神、行为状况，必要时采用短时间的约束器具，以免出现坠床等严重意外。注意观察伤口有无渗血。注意观察患肢的感觉与运动，术后患者返回病室即让患者活动脚趾，观察是否有神经损伤，注意观察皮肤的温度与色泽、肿胀程度、足背动脉的搏动情况。
, 百拇医药
2.4 预防血栓并发症形成 由于术后卧床使患者血流减慢，创伤引起血管壁损伤和术后病人血液常呈高凝状态。容易导致深静脉血栓形成。严密观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，测量大腿、小腿周径，有异常及时通知医生处理；鼓励病人尽早进行功能锻炼，在病人麻醉清醒后即开始进行小腿肌肉和踝关节主动性活动，抬高患肢以利于静脉、淋巴液回流。
2.5 预防呼吸、泌尿系统感染及压疮发生 由于老龄、卧床久、活动少等因素易出现呼吸、泌尿系统感染及压疮的发生。对患者要定时地拍背，鼓励病人咳嗽、咳痰，做深呼吸和扩胸运动。②经常按摩受压部位，定时翻身，保持床单的清洁、整齐和干燥等，以防压疮的发生。
2.6 针孔的护理 保持针孔处皮肤清洁干燥，固定针附近皮肤因牵拉活动，容易形成针道渗出，针道周围有液体积聚时容易引起感染，当针道周围出现发红、肿胀、疼痛时要及时通知医生并按时用碘伏对针道周围进行消毒以防感染的发生。
, 百拇医药 2.7 康复训练 术后即鼓励患者在床上做患肢踝关节背屈和跖屈活动与股四头肌的等长收缩训练，以促进肌力恢复、肿胀消退及预防深静脉血栓形成。动员患者在4腿行走器帮助下免负重床旁站立。术后一周开始扶患者离床、患肢不负重或坐轮椅离床活动，每天3次。每次15—30min，逐步到扶双拐下地走动。根据情况配合被动训练，活动膝关节，进行膝关节的屈伸运动和肌肉等长收缩练习，每分收缩5—10次，每日训练2—3次，每次5～10min，以后逐渐增加运动量。部分患者因收缩肌肉牵拉固定针疼痛，可先被动局部按摩待适应后再进行训练。其次，鼓励患者独立完成病情允许的自理活动，如床上洗漱、饮水、进食等。另外，老年患者在改变身体姿势及位置时，应防止过猛、过快，如在起床和站立时，易出现体位性低血压，引起头晕因而动作应缓慢。病情允许还应注意全身活动，如用手抓住床上的吊环并让健肢蹬床，将臀部抬起或行助力性仰卧起坐，扩胸及深呼吸运动等，可增加胃肠道蠕动，提高胃肠道消化吸收功能，可改善心肺功能。
3 讨论
, http://www.100md.com 将骨科手术患者康复与护理治疗前移，并贯穿于骨科治疗的全过程的观点早已成为国内外骨科专家的共识。过去骨科的治疗与护理集中骨的连接，而忽略了其他许多现在认为是骨科所必需的部分，虽然表面上看手术切口愈合、疼痛症状减轻、骨折愈合，但是多数患者会遗留肢体的功能减退，而骨愈合的过程也多由于长期固定而延长。现在观点认为骨折患者的治疗与护理手术完成后并未停止，再好的治疗也因缺乏适当的术后康复护理而变得无效。骨折治疗的三个基本原则：复位、固定、功能锻炼。目前绝大多数医院是将三者依次排列开对患者进行治疗，即待骨折愈合后才进行功能锻炼，因此往往导致伤肢出现难以恢复的关节畸形以致功能丧失，患者从病损转变为残障。骨关节损伤患者自伤后至术后3周为“围手术期”，此段时间机体由于创伤引发一系列病理生理变化，至术后3周止。软组织愈合、机体急性反应期结束而转入组织修复重建期。在此期间由于患肢不恰当的持续制动，必然继发性出现新的病理性改变，不但增加了患者生理、心理痛苦，还加重了个人与国家的经济负担。
术后早期康复护理训练极其重要，目的就是让患者意识到他还有康复的希望，增强对生存的渴望，并能最大程度的恢复其生活自理能力，提高其生存质量。同时早期下床活动还有助于预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成。康复护理必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则目的使患者恢复体力、增加肌力，改善关节活动度，减少术后并发症的发生。进入新世纪医疗护理理念发生了变化，均不能以治愈疾病为最终目的，骨关节损伤的治疗护理目标以从损伤组织的愈合发展为肢体功能的重建与恢复，使患者伤后重返社会，重返家庭。, 百拇医药(衣国华 胡 晓)
老年人发生胫腓骨骨折，保守治疗死亡率高，手术治疗仍是较有效的治疗手段。由于老年人本身多患有多种疾病，且机体脏器功能低下，手术的危险性高，术后并发症多。外固定器固定具有创伤小、失血少、方法简单、安全、经济的优点现被临床广泛采用。2004年～2008年我们对35例胫腓骨骨折患者采用外周固定器固定，加强围手术期的护理，配合系统的康复指导，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
本组共35例患者，男26例，女9例，年龄59~81岁，平均年龄69岁。致病原因：行走摔倒4例，交通事故23例，高处坠落伤8例。并发症：冠心病11例，高血压7例，脑梗塞后遗症4例，肺心病9例，肾功能不全4例，所有患者至少合并一种以上内科疾病，行切开复位、内固定手术风险大，故采用胫腓骨外周固定器治疗。硬膜外麻醉成功后，在x光机监视下手法复位，再进针处切一约0.5cm切口，在钻孔保护器下钻孔，攻丝，依次拧入4枚螺钉，外接单侧外固定支架连接杆，拧紧固定螺丝，针尾外包扎。再次透视位置满意，手术结束。
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2 护理
2.1 术前康复与护理 因绝大多数患者有紧张、恐惧，担心术后效果，认为容易发生麻醉意外，精神和情绪高度不安。为了让病人更好的配合治疗与护理，护士应加强心理护理，关心患者，与患者多沟通。将疾病的发生与发展及可能的预后告知患者及家属，让其了解手术的必要性及危险性，取得合作与理解。
2.2 术后康复与护理 手术后用垫枕将患者肢体抬高以减轻局部肿胀。变换体位、抬高和移动患肢时应注意保护患肢。术后3天患者会感觉伤口疼痛，可根据医嘱给予止痛剂以减轻患者的不适；通过与患者聊天可以分散患者的注意力，达到减轻患者疼痛感的目的；保持病室安静，降低室内光亮也可以减轻患者疼痛；听一些轻音乐也有减轻疼痛的作用；再次强调外固定器的安全性及对于骨折愈合的益处，减轻外固定器给患者生活带来的不适感。
2.3 严密观察病情变化注意监测生命体征，如有异常及时通知医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者要注意观察尿量，对糖尿病患者注意监测血糖，防止出现低血糖昏迷及酮症酸中毒。由于手术刨伤的原因，老年患者术后会出现短暂的认知障碍，因此术后应密切观察患者精神、行为状况，必要时采用短时间的约束器具，以免出现坠床等严重意外。注意观察伤口有无渗血。注意观察患肢的感觉与运动，术后患者返回病室即让患者活动脚趾，观察是否有神经损伤，注意观察皮肤的温度与色泽、肿胀程度、足背动脉的搏动情况。
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2.4 预防血栓并发症形成 由于术后卧床使患者血流减慢，创伤引起血管壁损伤和术后病人血液常呈高凝状态。容易导致深静脉血栓形成。严密观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，测量大腿、小腿周径，有异常及时通知医生处理；鼓励病人尽早进行功能锻炼，在病人麻醉清醒后即开始进行小腿肌肉和踝关节主动性活动，抬高患肢以利于静脉、淋巴液回流。
2.5 预防呼吸、泌尿系统感染及压疮发生 由于老龄、卧床久、活动少等因素易出现呼吸、泌尿系统感染及压疮的发生。对患者要定时地拍背，鼓励病人咳嗽、咳痰，做深呼吸和扩胸运动。②经常按摩受压部位，定时翻身，保持床单的清洁、整齐和干燥等，以防压疮的发生。
2.6 针孔的护理 保持针孔处皮肤清洁干燥，固定针附近皮肤因牵拉活动，容易形成针道渗出，针道周围有液体积聚时容易引起感染，当针道周围出现发红、肿胀、疼痛时要及时通知医生并按时用碘伏对针道周围进行消毒以防感染的发生。
, 百拇医药 2.7 康复训练 术后即鼓励患者在床上做患肢踝关节背屈和跖屈活动与股四头肌的等长收缩训练，以促进肌力恢复、肿胀消退及预防深静脉血栓形成。动员患者在4腿行走器帮助下免负重床旁站立。术后一周开始扶患者离床、患肢不负重或坐轮椅离床活动，每天3次。每次15—30min，逐步到扶双拐下地走动。根据情况配合被动训练，活动膝关节，进行膝关节的屈伸运动和肌肉等长收缩练习，每分收缩5—10次，每日训练2—3次，每次5～10min，以后逐渐增加运动量。部分患者因收缩肌肉牵拉固定针疼痛，可先被动局部按摩待适应后再进行训练。其次，鼓励患者独立完成病情允许的自理活动，如床上洗漱、饮水、进食等。另外，老年患者在改变身体姿势及位置时，应防止过猛、过快，如在起床和站立时，易出现体位性低血压，引起头晕因而动作应缓慢。病情允许还应注意全身活动，如用手抓住床上的吊环并让健肢蹬床，将臀部抬起或行助力性仰卧起坐，扩胸及深呼吸运动等，可增加胃肠道蠕动，提高胃肠道消化吸收功能，可改善心肺功能。
3 讨论
, http://www.100md.com 将骨科手术患者康复与护理治疗前移，并贯穿于骨科治疗的全过程的观点早已成为国内外骨科专家的共识。过去骨科的治疗与护理集中骨的连接，而忽略了其他许多现在认为是骨科所必需的部分，虽然表面上看手术切口愈合、疼痛症状减轻、骨折愈合，但是多数患者会遗留肢体的功能减退，而骨愈合的过程也多由于长期固定而延长。现在观点认为骨折患者的治疗与护理手术完成后并未停止，再好的治疗也因缺乏适当的术后康复护理而变得无效。骨折治疗的三个基本原则：复位、固定、功能锻炼。目前绝大多数医院是将三者依次排列开对患者进行治疗，即待骨折愈合后才进行功能锻炼，因此往往导致伤肢出现难以恢复的关节畸形以致功能丧失，患者从病损转变为残障。骨关节损伤患者自伤后至术后3周为“围手术期”，此段时间机体由于创伤引发一系列病理生理变化，至术后3周止。软组织愈合、机体急性反应期结束而转入组织修复重建期。在此期间由于患肢不恰当的持续制动，必然继发性出现新的病理性改变，不但增加了患者生理、心理痛苦，还加重了个人与国家的经济负担。
术后早期康复护理训练极其重要，目的就是让患者意识到他还有康复的希望，增强对生存的渴望，并能最大程度的恢复其生活自理能力，提高其生存质量。同时早期下床活动还有助于预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成。康复护理必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则目的使患者恢复体力、增加肌力，改善关节活动度，减少术后并发症的发生。进入新世纪医疗护理理念发生了变化，均不能以治愈疾病为最终目的，骨关节损伤的治疗护理目标以从损伤组织的愈合发展为肢体功能的重建与恢复，使患者伤后重返社会，重返家庭。, 百拇医药(衣国华 胡 晓)