无创持续正压通气治疗妊娠期高血压疾病临床研究
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[摘要] 目的观察无创持续正压通气治疗妊娠期高血压疾病的疗效。方法160例妊娠期高血压疾病患者，随机分为常规治疗组和无创持续正压通气组，无创持续正压通气组在常规治疗基础上加用无创持续正压通气治疗，观察通气前后心率(HR)、呼吸频率(RR)，平均动脉压(MAP)及血气分析(pH、PaO2、SaO2、PaCO2)的变化及临床症状的改善情况。结果无创持续正压通气治疗后，患者呼吸困难明显改善，生命体征很快稳定，血气分析指标明显好转。结论对各种不同原因引起的妊娠期高血压疾病，无创持续正压通气能及时有效的改善患者的临床症状及低氧血症，是抢救妊娠期高血压疾病的有效措施。
[关键词]持续正压通气；妊娠期高血压
[中图分类号]B714.246 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)19-0010-02
妊娠高血压疾病是最常见的妊娠并发症，属妊娠特有疾病，其发病原因至今未明，其发生率高达5%～10%，近年来其发病率有增多趋势，是造成孕产妇及围产儿患病及死亡的主要原因之一。笔者主要观察无创持续正压通气治疗妊娠期高血压疾病的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 2004年7月～2008年6月我院共收治妊娠期高血压疾病患者160例，其中轻度子痫前期118例，重度子痫前期31例，子痫11例(产前子痫10例，产后子痫1例)。发病年龄为18-41岁，平均年龄为30.5岁，18—35岁75例，36-41岁85例；发病孕周22-43+2，其中22-34周+12例，34+1～36+6周17例，37-43+2周131例。160例妊娠高血压疾病患者随机分为常规治疗组和无创持续正压通气组各80例。
1.2 方法 两组均给予高流量吸氧、降压、解痉、利尿治疗，无创通气组在常规治疗基础上加用无创通气，采用美国泰科425S型呼吸机BipAp呼吸模式，吸气压力(IPAP)10～16 cm H2O，EPAP4～8 cm H+2O，吸呼比1：1.5—1：2.5，氧流量5～10 L/min，通气时间1-6 d。
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1.3 观察指标 通气l d后生命体征及血气监护变化。
1.4 疗效标准有效：治疗1d后症状及HR、BP、RR、SaO2、PaO2、pH、PCO2恢复正常；无效：上述症状体征减轻；未达到标准为无效。
1.5 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，两组数据比较用配对￡检验。两组率比较采用X+2检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后的观察指标 见表1。
2.2 两组疗效比较 常规治疗组：显效48例(60.00%)，无效32例(40.00%)；无创通气组：显效71例(88.76%)，无效9例(11.24%)，两组显效率差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
妊娠期高血压疾病治疗，应该严格按照其治疗原则，合理应用相关药物，治疗以解痉为主，解痉药首选硫酸镁。在解痉的基础上降压，血压≥160/110 mm Hg应用降压药。另外，合理扩容，扩容的基础上利尿，全身浮肿的病人，通常伴有低蛋白血症，血液浓缩，禁止盲目先用利尿剂，应先扩容，然后利尿，以防心衰及循环衰竭，并注意纠正低蛋白血症，因低蛋白血症影响新生儿体重及围生儿死亡率，同时严密监测母婴情况。如母亲出现严重心肝肾功能损害，或胎盘早剥、HELLP综合征、DIC等应尽快终止妊娠。要求严格规范治疗方案同时尽量延长孕周，并要严密监护新生儿。
重视妊娠高血压性心衰的易患因素，本组病例提示妊娠期高血压疾病本身或合并贫血、低蛋白血症、严重水肿、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血压性心衰的易患因素。对有易患因素者严禁扩容，对有扩容指征或需输血者必要时输血或输白蛋白前或后予利尿治疗。在发生心衰之前，常有干咳，尤以夜间为甚，但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。因此，对所有妊娠高血压，特别是合并以上易患因素者，如有咳嗽，应完善相关检查，明确是否为心衰早期或呼吸道感染，更应警惕两者合并存在的可能。对有心衰易患因素者慎用硫酸镁解痉。因镁离子为钙离子拮抗剂，在一定程度上能抑制心肌收缩，中毒量可致传导阻滞，且硫酸镁负荷量使用速度较快，易诱发心衰。
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重视妊娠期患者早期心力衰竭表现：(1)轻微活动后出现胸闷，心悸，气促；(2)休息时心率超过110次/分，呼吸频率超过20次/min；(3)夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；(4)肺底部出现少量持续性湿哕音，咳嗽后不消失。对有以上表现者及时完善胸片、心电图及心脏彩超等检查明确诊断。
妊娠高血压疾病治疗成功关键是改善氧合，纠正缺氧，降低肺毛细血管压，增加心输出量，去除诱因等。妊娠高血压疾病时全身小动脉痉挛，心肌血供不足；外周血管阻力增加，左心负荷过重；肾素—血管紧张素—醛固酮系统平衡失调，体内水钠潴留，加重心脏负荷；贫血、低蛋白血症致血渗透压降低，诱发肺水肿和心衰，此时，输液量及速度控制不当更易诱发急性左心衰肺水肿。近几年来，无创通气在心衰治疗中起到的作用逐渐受到人们的重视与肯定，国外已有很多资料显示无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，还可降低气管插管的机率。
随着妊娠高血压疾病病理生理以及对机械通气动力学的深入研究，呼吸机治疗妊娠高血压疾病的机制可能为：(1)肺泡内正压对肺内有挤压作用，减少渗出，有利于肺水肿消退；(2)通过增加肺功能残气量，增加肺顺应性，使萎缩肺泡复张，改善通气血流比例失调；(3)通过呼吸支持，减少呼吸做功，减少氧耗及交感神经压力，从而减轻酸中毒，减轻缺氧后果；(4)通过提高胸内压。减少回心血量，减轻心脏前负荷，同时胸内压升高，使左室跨壁压下降(左室内压一胸腔内压)从而降低心脏后负荷；(5)通过提高血氧，能增强药物治疗心衰的作用。重度急性左心衰竭时，左心的前负荷明显增高，左心室舒张末期的压力异常增加，根据Frank—starling定律，舒张末期的压力过大，心排血量反而下降。正压通气通过增加肺泡内压，减少了回流到左心房的液体，间接降低了左心室舒张期的压力，从而提高心输出量，改善冠状动脉灌注和其他组织器官灌注。重度急性左心衰竭时存在不同程度肺间质水肿，甚至肺泡水肿，使得吸膜的面积减少，气体弥漫的距离增加，从而出现缺氧和(或)二氧化碳潴留。而正压通气通过增加肺泡内压，减少肺间质和(或)肺泡内液体渗出，使弥散面积增大，弥散距离缩短，有利于肺泡内氧穿过呼吸膜进入毛细血管血流，改善了患者缺氧状况。正压通气可减少呼吸肌做功，适当的镇静剂应用也可使机体耗氧量下降，机体氧供与氧耗重新维持平衡，有利于组织器官功能恢复。
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通过本组治疗，笔者有以下几点体会：(1)高流量吸氧和药物治疗无法纠正的急性左心衰，加用机械通气能有效地在短时间内控制。(2)选用呼吸机模式比较重要，采用压力支持加呼气末正压，保留患者自主呼吸，减少呼吸机依赖，待病情好转后可短时间脱机拔管。(3)原发病和并发症治疗很重要，本组2例高龄患者因肺部感染并发症不能得到有效控制而死亡。
本文结果显示，应用无创通气能迅速缓解妊娠高血压疾病症状、生命体征和明显改善动脉血气中主要指标，我们认为(1)在积极常规药物治疗基础上，无创呼吸机应及早应用，不应待症状持续不缓解再用，即越早越好；(2)患者配合很必要，上机之前要充分解释以求得病人的配合；(3)呼吸末正压对提高氧合效果很好，但呼气末正压不宜过高以4—6 cm H+2O为宜；(4)精心护理，细心观察，及时处理意外，如腹胀、呕吐、窒息。综上所述，无创呼吸机早期应用于妊娠高血压疾病能迅速纠正低氧血症，增强药物疗效，有效缓解症状，缩短疗程，大大提高抢救成功率，应积极推广。但患者最后生存率本文未观察到，有待进一步研究。, 百拇医药(杜秀春)