超声在骨科手术后下肢深静脉急性血栓中的作用分析
[中图分类号]R619.2 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)23-0073-02
下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是一种仅次于缺血性心脏病和脑卒中的常见心血管疾病，在各类手术中，深静脉血栓是骨科手术后严重的并发症之一。二维及彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓的早期诊断中具有重要价值，能及时准确发现深静脉血栓的部位、范围及阻塞程度。笔者将957例骨科手术后并发下肢深静脉急性血栓50例患者的资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料2006年10月～2008年10月本院骨科手术957例，术后住院患者并发下肢深静脉急性血栓50例(5.2%)。患者年龄18～78岁(平均45.53岁)，男34例，女16例。临床表现：术后3～20 d，下肢疼痛、活动受限、肿胀、肢体增粗、皮肤苍白或发绀，皮温低，腓肠肌挤压痛试验阳性，霍夫曼征阳性，术后体温37.5～38.5℃，血象偏高。50例中全髋(全膝)关节置换术24例，胸腰椎骨折17例(其中9例不伴截瘫)，骨盆及下肢骨折9例。合并高血压8例，糖尿病5例，同时合并高血压、糖尿病3例，合并下肢静脉曲张5例。术前输血11例，术中输血3例。术后应用止血药15例。
, 百拇医药
1.2 仪器Philips HDI 7500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～11 MHz。
1.3 检查方法根据患者身体情况、下肢血管病变部位，选择仰卧位、侧卧或俯卧位。探头置于皮肤表面，血流方向与声束夹角≤60度。在探查髂、股静脉时，患者取仰卧位，下肢外展外旋；探查胭静脉、胫后静脉和小腿肌间静脉时患者取俯卧位或侧卧位，每一段静脉均进行纵切和横切探查，单侧病变须与健侧对比探查。观察静脉管壁、管腔、血管弹性及周围结构；观察血栓部位、大小、范围及栓死程度；脉冲多普勒检测显示血流频谱，测量平均流速，观察随呼吸挤压远端肢体时的血流频谱改变；彩色多普勒观察血流方向、行径及畅通情况，做乏氏动作时或挤压小腿放松后观察有无返流。
2 结果
50例下肢深静脉急性血栓病例，左下肢血栓36例，右下肢血栓11例，双下肢血栓3例。血栓均为新鲜血栓。声像图特征：管腔内血栓为均匀低回声，但管壁尚规整、清晰，被栓死静脉内径明显增宽，管径不受呼吸及腹压的影响，探头加压管径不变形，CDFI示完全栓死时，病变处血流信号不显示，乏氏试验及挤压远端肢体血流不增加。非栓死部分血流为连续性，失去周期性及乏氏试验反应减弱或消失。不完全栓死时，管腔内见程度不等的血流信号，左侧股静脉、腘静脉急性血栓形成，管腔内血栓为低回声，边界光滑，管径明显扩张，静脉腔不能被压瘪，CDFI示完全栓死时，病变处血流信号不显示。左侧小腿腓肠肌深静脉丛急性血栓形成。小腿腓肠肌深静脉呈条索样扩张，内充满实性低回声。
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3 讨论
LEDVT的发生有3个主要因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和血凝固性增高。本组患者为骨科手术后长期卧床者，且伴有肥胖、高血压、糖尿病、下肢静脉曲张等。由于创伤、手术、麻醉后周围血管扩张、血流淤滞，加上静脉用药、手术后卧床活动少，因重力因素影响，使下肢血液回流受阻，诱发下肢深静脉急性血栓形成。术后应用止血药可使血液黏稠度改变，导致血液凝固性增高。术前术中输入库存血，因血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成。下肢深静脉血栓多发生于左下肢，本组50例患者左下肢发病率明显高于右下肢。正常人在L4、L5椎体处，由腹主动脉分出的右髂总动脉走行于左髂总静脉上，两者紧密相接，前者跨越后者交叉而过，使左髂总静脉受压，以及受限于腹股沟韧带，是左侧下肢深静脉血栓发病率多于右侧的原因之一。急性深静脉血栓多见于髂股静脉等高位深静脉，这是因为高位血栓多由于机械压迫、血流缓慢及高凝状态所致。
据以往报道全髋关节置换术后LEDVT发生率为20.6%，股骨干骨折的患者LEDVT发生率为30.6%，髋部骨折发生率为15.7%。现今，由于对LEDVT有了非常明确的认识，术前预防性护理、术后预防性抗凝药物的应用，LEDVT的发生率已大大降低，故本组病例LEDVT的发生率5.2%较以往明显偏低。但下肢深静脉血栓形成后1/3并发肺栓塞，近50%的患者发展为血栓后综合征。而减少LEDVT后遗症的关键在于血栓急性期的治疗。故急性血栓的及时、准确诊断非常重要。
, http://www.100md.com
若仅根据临床症状和体征诊断下肢深静脉血栓形成，则有42%的患者接受不必要的抗凝治疗，大部分有症状的患者超声检查发现并无血栓形成。尽管临床检查有时可确诊本病，但不能明确血栓的范围、程度。超声不仅能准确判断血栓的部位，而且能实时、迅速地进行病程发展的监测，有助于临床制订并及时调整治疗方案。本组病例均为新鲜血栓，就在于临床一出现症状，超声就能及时检查并发现病变。以往以x线静脉造影作为金标准，但这是一项侵入性技术，禁用于孕妇、碘过敏或肾功能不全者，且易导致并发症。CT及MRI虽然无创，但是价格昂贵。目前以二维及彩色多普勒超声最为理想，其优点为非刨伤性、经济，而且迅速、准确率高。与静脉造影相比，超声检查下肢深静脉血栓形成的敏感性为92%，特异性为98%，准确性为96.8%。其诊断的准确率可接近血管造影。特别对局部病变和小静脉血栓形成优于x线造影。, http://www.100md.com(南淑伟 张理玲 孙 琦)
下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是一种仅次于缺血性心脏病和脑卒中的常见心血管疾病，在各类手术中，深静脉血栓是骨科手术后严重的并发症之一。二维及彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓的早期诊断中具有重要价值，能及时准确发现深静脉血栓的部位、范围及阻塞程度。笔者将957例骨科手术后并发下肢深静脉急性血栓50例患者的资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料2006年10月～2008年10月本院骨科手术957例，术后住院患者并发下肢深静脉急性血栓50例(5.2%)。患者年龄18～78岁(平均45.53岁)，男34例，女16例。临床表现：术后3～20 d，下肢疼痛、活动受限、肿胀、肢体增粗、皮肤苍白或发绀，皮温低，腓肠肌挤压痛试验阳性，霍夫曼征阳性，术后体温37.5～38.5℃，血象偏高。50例中全髋(全膝)关节置换术24例，胸腰椎骨折17例(其中9例不伴截瘫)，骨盆及下肢骨折9例。合并高血压8例，糖尿病5例，同时合并高血压、糖尿病3例，合并下肢静脉曲张5例。术前输血11例，术中输血3例。术后应用止血药15例。
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1.2 仪器Philips HDI 7500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～11 MHz。
1.3 检查方法根据患者身体情况、下肢血管病变部位，选择仰卧位、侧卧或俯卧位。探头置于皮肤表面，血流方向与声束夹角≤60度。在探查髂、股静脉时，患者取仰卧位，下肢外展外旋；探查胭静脉、胫后静脉和小腿肌间静脉时患者取俯卧位或侧卧位，每一段静脉均进行纵切和横切探查，单侧病变须与健侧对比探查。观察静脉管壁、管腔、血管弹性及周围结构；观察血栓部位、大小、范围及栓死程度；脉冲多普勒检测显示血流频谱，测量平均流速，观察随呼吸挤压远端肢体时的血流频谱改变；彩色多普勒观察血流方向、行径及畅通情况，做乏氏动作时或挤压小腿放松后观察有无返流。
2 结果
50例下肢深静脉急性血栓病例，左下肢血栓36例，右下肢血栓11例，双下肢血栓3例。血栓均为新鲜血栓。声像图特征：管腔内血栓为均匀低回声，但管壁尚规整、清晰，被栓死静脉内径明显增宽，管径不受呼吸及腹压的影响，探头加压管径不变形，CDFI示完全栓死时，病变处血流信号不显示，乏氏试验及挤压远端肢体血流不增加。非栓死部分血流为连续性，失去周期性及乏氏试验反应减弱或消失。不完全栓死时，管腔内见程度不等的血流信号，左侧股静脉、腘静脉急性血栓形成，管腔内血栓为低回声，边界光滑，管径明显扩张，静脉腔不能被压瘪，CDFI示完全栓死时，病变处血流信号不显示。左侧小腿腓肠肌深静脉丛急性血栓形成。小腿腓肠肌深静脉呈条索样扩张，内充满实性低回声。
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3 讨论
LEDVT的发生有3个主要因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和血凝固性增高。本组患者为骨科手术后长期卧床者，且伴有肥胖、高血压、糖尿病、下肢静脉曲张等。由于创伤、手术、麻醉后周围血管扩张、血流淤滞，加上静脉用药、手术后卧床活动少，因重力因素影响，使下肢血液回流受阻，诱发下肢深静脉急性血栓形成。术后应用止血药可使血液黏稠度改变，导致血液凝固性增高。术前术中输入库存血，因血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成。下肢深静脉血栓多发生于左下肢，本组50例患者左下肢发病率明显高于右下肢。正常人在L4、L5椎体处，由腹主动脉分出的右髂总动脉走行于左髂总静脉上，两者紧密相接，前者跨越后者交叉而过，使左髂总静脉受压，以及受限于腹股沟韧带，是左侧下肢深静脉血栓发病率多于右侧的原因之一。急性深静脉血栓多见于髂股静脉等高位深静脉，这是因为高位血栓多由于机械压迫、血流缓慢及高凝状态所致。
据以往报道全髋关节置换术后LEDVT发生率为20.6%，股骨干骨折的患者LEDVT发生率为30.6%，髋部骨折发生率为15.7%。现今，由于对LEDVT有了非常明确的认识，术前预防性护理、术后预防性抗凝药物的应用，LEDVT的发生率已大大降低，故本组病例LEDVT的发生率5.2%较以往明显偏低。但下肢深静脉血栓形成后1/3并发肺栓塞，近50%的患者发展为血栓后综合征。而减少LEDVT后遗症的关键在于血栓急性期的治疗。故急性血栓的及时、准确诊断非常重要。
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若仅根据临床症状和体征诊断下肢深静脉血栓形成，则有42%的患者接受不必要的抗凝治疗，大部分有症状的患者超声检查发现并无血栓形成。尽管临床检查有时可确诊本病，但不能明确血栓的范围、程度。超声不仅能准确判断血栓的部位，而且能实时、迅速地进行病程发展的监测，有助于临床制订并及时调整治疗方案。本组病例均为新鲜血栓，就在于临床一出现症状，超声就能及时检查并发现病变。以往以x线静脉造影作为金标准，但这是一项侵入性技术，禁用于孕妇、碘过敏或肾功能不全者，且易导致并发症。CT及MRI虽然无创，但是价格昂贵。目前以二维及彩色多普勒超声最为理想，其优点为非刨伤性、经济，而且迅速、准确率高。与静脉造影相比，超声检查下肢深静脉血栓形成的敏感性为92%，特异性为98%，准确性为96.8%。其诊断的准确率可接近血管造影。特别对局部病变和小静脉血栓形成优于x线造影。, http://www.100md.com(南淑伟 张理玲 孙 琦)