巨幼细胞性贫血病因及防治(1)
巨幼细胞性贫血(megaloblastie anemia，MA)主要系体内缺乏叶酸和(或)维生素B12(VitB12)引起的脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。其特点为骨髓细胞呈典型的“巨幼变”，该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。可累及红系、粒系和巨核系细胞，严重者可表现为全血细胞减少。随着人们文化及生活水平的不断提高，婴幼儿、青少年及妊娠期妇女的MA发病率有所下降，但老年人因叶酸、VitB12，缺乏引起MA的发病率有增加趋势。本文就MA的发病原因及防治作一综述。
1 病因
叶酸与VitB12都是DNA合成中的重要辅酶，若缺乏会使DNA合成障碍，从而导致细胞核与细胞质发育不同步，出现巨型红细胞的改变。引起MA的病因主要为叶酸缺乏或VitB12缺乏，以及叶酸与VitB12同时缺乏。
, 百拇医药
1.1 叶酸的代谢及缺乏原因
1.1.1 叶酸的代谢 叶酸(folic acid)又名蝶酰谷氨酸，由蝶啶、对氨苯甲酸及L-谷氨酸三者结合形成，属维生素B族。叶酸广泛存在于植物、动物性食物中，特别富含于新鲜的水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸是含有2～7个谷氨酸的多聚谷氨酸型叶酸，经长时间烹调、煮沸，其中的叶酸可损失50%～90%。人体每日正常需要量为50～200ug。食物中的叶酸主要在十二指肠及近端空肠被吸收，吸收方式主要是主动吸收，也有被动弥散吸收。肠道粘膜上皮细胞刷状缘的解聚酶将多聚谷氨酸型叶酸转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠粘膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NAD—PH)作用还原为二氢叶酸(FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为生理活性的N5一甲基四氢叶酸(N5-FH4).经门静脉人肝脏。其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新被吸收，即叶酸的肠肝循环。血浆中N5-FH4与白蛋白结合运输到体内各处组织细胞，经叶酸受体进入细胞内。在细胞内.经VitB12：依赖性甲硫氨酸合成酶作用，N5-FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳单位，另一方面FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内各种酶反应的辅酶。叶酸在人体内储存量约为5～20 mg，其中近1/2在肝脏。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排泄量约为2～5ug。国外文献报道皮肤深色色素沉着可以保护光敏维生素的光解，比如叶酸；试管内的血浆暴露在模拟的强阳光下1h可引起30%～50%叶酸盐丢失，深色皮肤可减少紫外线对叶酸和其他光敏营养素的光解作用。
, 百拇医药
1.1.2 叶酸缺乏的原因叶酸摄入量减少的主要原因是食物烹调时间过长或温度过高，使叶酸破坏。其次是偏食，进食的蔬菜类、肉类、蛋类较少，多见于不发达地区，主要与当地的地理环境和不良饮食习惯有关，一些偏远山区食物中缺乏新鲜蔬菜，可引起叶酸缺乏导致MA。叶酸缺乏亦可发生于超高营养疗法或接受血液透析者，因为叶酸可自透析液中丢失。长期酗酒者亦易出现叶酸缺乏，酒精可迅速降低血清叶酸水平，对处于早期的MA可加速其病情进展。酗酒者叶酸缺乏发生的速度较快，因其除可抑制叶酸吸收外，还会增加叶酸的排出。酒精还可引起急性骨髓抑制，以致网织红细胞、血小板、粒细胞水平下降，即便给予大剂量叶酸，上述改变亦会出现。叶酸需要量增加多见于婴幼儿、青少年儿童、妊娠和哺乳妇女，需要量增加而补充量不足引起叶酸缺乏。妊娠期妇女对叶酸的需求量增加5～10倍，如存在其他因素，如多胎、不良饮食、感染，并存溶血性贫血，或服用抗惊厥药物.会进一步导致需要量增加。哺乳亦会加重叶酸缺乏。还有一些人患有甲状腺功能亢进、长期感染、恶性肿瘤、慢性剥脱性皮炎等，叶酸的需要量增加。患有腹泻、小肠炎症、肿瘤等，以及服用某些药物如乙醇、抗癫痫药物、柳氮磺胺吡啶等可抑制叶酸的吸收。有专家认为抗菌药物、化疗药也可使叶酸的吸收减少。因吸收不良而致的叶酸缺乏可发生于热带和非热带口炎性腹泻患者。女性口服避孕药可影响叶酸的代谢使血清和红细胞中的叶酸含量轻度降低，但其降低的水平是不能被忽视的，故建议口服避孕药的女性在准备受孕前先补足血清叶酸的含量。长期服用抗核苷酸合成的药物，如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、氨基蝶呤、乙胺嘧啶等可干扰叶酸利用。另外，一些先天性酶缺陷，如甲基FH4转移酶，N5、N10-甲烯基FH4还原酶，FH2还原酶和亚氨甲基转移酶可影响叶酸的利用。
, http://www.100md.com
1.2 VitB12的代谢及缺乏原因
1.2.1 VitB12的代谢VitBn又名氰钴胺，亦属水溶性B族维生素。VitB12在血液的主要形式是甲基钴胺.以5-脱氧腺苷钴胺素形式存在于肝脏及其他组织内。人体VitB12，主要来源于动物的肝脏、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中。食物中的VitB12在胃中先与R蛋白结合，经胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化，与蛋白分离，再与胃粘膜壁细胞合成的R蛋白结合成R-维生素B12复合物(R—B12)，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，R蛋白被降解，两分子VitB12又与胃壁细胞分泌的内因子(IF)结合成VitB12-IF复合体，IF保护VitB12不受胃肠道分泌液破坏，在回肠末端与该处肠粘膜上皮细胞刷状缘的IF-B12受体结合并进入肠上皮细胞，由转钴蛋白Ⅱ转运到各组织，大部分贮存在肝细胞内。有研究认为，VitB12的羟基化物形式在高半胱氨酸和甲基丙二酸的代谢过程中起重要作用，由高半胱氨酸到蛋氨酸的转变需要VitB12和叶酸作为辅助因子，然而，在细胞内与氧化磷酸化有关的由甲基丙二酰辅酶A，到琥珀酰辅酶A的酶的代谢，仅需要VitB12参与，这些代谢产物可以提供关于VitB12和叶酸含量的早期信息，测定其在血中的含量对MA有诊断意义，也可被用于区分叶酸缺乏或VitB12缺乏，因为许多叶酸缺乏的病人有正常的甲基丙二酸或是轻度升高。VitB12还参与神经组织的代谢，缺乏可造成神经髓鞘合成障碍，从而导致脱髓鞘病变.轴突变性，最后可导致神经原细胞死亡。成人体内储存约, http://www.100md.com(张玉红 冯建明)
1 病因
叶酸与VitB12都是DNA合成中的重要辅酶，若缺乏会使DNA合成障碍，从而导致细胞核与细胞质发育不同步，出现巨型红细胞的改变。引起MA的病因主要为叶酸缺乏或VitB12缺乏，以及叶酸与VitB12同时缺乏。
, 百拇医药
1.1 叶酸的代谢及缺乏原因
1.1.1 叶酸的代谢 叶酸(folic acid)又名蝶酰谷氨酸，由蝶啶、对氨苯甲酸及L-谷氨酸三者结合形成，属维生素B族。叶酸广泛存在于植物、动物性食物中，特别富含于新鲜的水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸是含有2～7个谷氨酸的多聚谷氨酸型叶酸，经长时间烹调、煮沸，其中的叶酸可损失50%～90%。人体每日正常需要量为50～200ug。食物中的叶酸主要在十二指肠及近端空肠被吸收，吸收方式主要是主动吸收，也有被动弥散吸收。肠道粘膜上皮细胞刷状缘的解聚酶将多聚谷氨酸型叶酸转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠粘膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NAD—PH)作用还原为二氢叶酸(FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为生理活性的N5一甲基四氢叶酸(N5-FH4).经门静脉人肝脏。其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新被吸收，即叶酸的肠肝循环。血浆中N5-FH4与白蛋白结合运输到体内各处组织细胞，经叶酸受体进入细胞内。在细胞内.经VitB12：依赖性甲硫氨酸合成酶作用，N5-FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳单位，另一方面FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内各种酶反应的辅酶。叶酸在人体内储存量约为5～20 mg，其中近1/2在肝脏。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排泄量约为2～5ug。国外文献报道皮肤深色色素沉着可以保护光敏维生素的光解，比如叶酸；试管内的血浆暴露在模拟的强阳光下1h可引起30%～50%叶酸盐丢失，深色皮肤可减少紫外线对叶酸和其他光敏营养素的光解作用。
, 百拇医药
1.1.2 叶酸缺乏的原因叶酸摄入量减少的主要原因是食物烹调时间过长或温度过高，使叶酸破坏。其次是偏食，进食的蔬菜类、肉类、蛋类较少，多见于不发达地区，主要与当地的地理环境和不良饮食习惯有关，一些偏远山区食物中缺乏新鲜蔬菜，可引起叶酸缺乏导致MA。叶酸缺乏亦可发生于超高营养疗法或接受血液透析者，因为叶酸可自透析液中丢失。长期酗酒者亦易出现叶酸缺乏，酒精可迅速降低血清叶酸水平，对处于早期的MA可加速其病情进展。酗酒者叶酸缺乏发生的速度较快，因其除可抑制叶酸吸收外，还会增加叶酸的排出。酒精还可引起急性骨髓抑制，以致网织红细胞、血小板、粒细胞水平下降，即便给予大剂量叶酸，上述改变亦会出现。叶酸需要量增加多见于婴幼儿、青少年儿童、妊娠和哺乳妇女，需要量增加而补充量不足引起叶酸缺乏。妊娠期妇女对叶酸的需求量增加5～10倍，如存在其他因素，如多胎、不良饮食、感染，并存溶血性贫血，或服用抗惊厥药物.会进一步导致需要量增加。哺乳亦会加重叶酸缺乏。还有一些人患有甲状腺功能亢进、长期感染、恶性肿瘤、慢性剥脱性皮炎等，叶酸的需要量增加。患有腹泻、小肠炎症、肿瘤等，以及服用某些药物如乙醇、抗癫痫药物、柳氮磺胺吡啶等可抑制叶酸的吸收。有专家认为抗菌药物、化疗药也可使叶酸的吸收减少。因吸收不良而致的叶酸缺乏可发生于热带和非热带口炎性腹泻患者。女性口服避孕药可影响叶酸的代谢使血清和红细胞中的叶酸含量轻度降低，但其降低的水平是不能被忽视的，故建议口服避孕药的女性在准备受孕前先补足血清叶酸的含量。长期服用抗核苷酸合成的药物，如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、氨基蝶呤、乙胺嘧啶等可干扰叶酸利用。另外，一些先天性酶缺陷，如甲基FH4转移酶，N5、N10-甲烯基FH4还原酶，FH2还原酶和亚氨甲基转移酶可影响叶酸的利用。
, http://www.100md.com
1.2 VitB12的代谢及缺乏原因
1.2.1 VitB12的代谢VitBn又名氰钴胺，亦属水溶性B族维生素。VitB12在血液的主要形式是甲基钴胺.以5-脱氧腺苷钴胺素形式存在于肝脏及其他组织内。人体VitB12，主要来源于动物的肝脏、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中。食物中的VitB12在胃中先与R蛋白结合，经胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化，与蛋白分离，再与胃粘膜壁细胞合成的R蛋白结合成R-维生素B12复合物(R—B12)，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，R蛋白被降解，两分子VitB12又与胃壁细胞分泌的内因子(IF)结合成VitB12-IF复合体，IF保护VitB12不受胃肠道分泌液破坏，在回肠末端与该处肠粘膜上皮细胞刷状缘的IF-B12受体结合并进入肠上皮细胞，由转钴蛋白Ⅱ转运到各组织，大部分贮存在肝细胞内。有研究认为，VitB12的羟基化物形式在高半胱氨酸和甲基丙二酸的代谢过程中起重要作用，由高半胱氨酸到蛋氨酸的转变需要VitB12和叶酸作为辅助因子，然而，在细胞内与氧化磷酸化有关的由甲基丙二酰辅酶A，到琥珀酰辅酶A的酶的代谢，仅需要VitB12参与，这些代谢产物可以提供关于VitB12和叶酸含量的早期信息，测定其在血中的含量对MA有诊断意义，也可被用于区分叶酸缺乏或VitB12缺乏，因为许多叶酸缺乏的病人有正常的甲基丙二酸或是轻度升高。VitB12还参与神经组织的代谢，缺乏可造成神经髓鞘合成障碍，从而导致脱髓鞘病变.轴突变性，最后可导致神经原细胞死亡。成人体内储存约, http://www.100md.com(张玉红 冯建明)