经纤维支气管镜给药治疗支气管内膜结核疗效评价与分析
[摘要] 目的评价与分析经纤维支气管镜给药结合全身抗结核治疗对支气管内膜结核的治疗效果。方法支气管内膜结核患者在进行全身规范抗结核治疗的同时经支气管镜局部清洗给药，与单纯全身抗结核治疗两组临床疗效进行比较。结果 两组治疗后对比，第1个月：治疗组总有效率78.13%，对照组例总有效率46.88%；第2个月：治疗组总有效率90.63%，对照组总有效率65.63%；第3个月：治疗组总有效率96.88%，对照组总有效率78.13%。两组比较。治疗组的总有效率均高于对照组(P<0.05)。结论支气管内膜结核经全身抗结核治疗辅以支气管镜局部给药，疗效显著优于单纯全身抗结核治疗。使用支气管镜治疗支气管内膜结核，只要掌握好适应证并规范操作，可明显提高疗效、缩短病程，值得在临床上广泛应用。
[关键词] 支气管内膜结核；纤维支气管镜；气管内给药
[中图分类号]R521.9[文献标识码]A[文章编号] 1672-4208(2010)09-0017一02
, http://www.100md.com
支气管内膜结核是指发生于气管、支气管粘膜下层的结核病，常因局部渗出性浸润及肉芽组织增生并干酪样坏死物阻塞管腔而导致气道狭窄，患者咳嗽剧烈，x线胸片常常难以发现，同时由于支气管内膜结核的存在，直接影响着肺结核病的治疗效果致全身用药效果往往欠佳。2006～2008年我科收治支气管内膜结核病人138例，采用单纯口服药物和口服药物并气管内给药，比较治疗方法、治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料病例随机选自2006年1月至2008年6月的经纤维支气管镜(纤支镜)确诊的支气管内膜结核病人64例。其中男17例，女47例。年龄在19—60岁之间，均为继发性肺结核(其中浸润型18例，慢性纤维空洞型46例)。初治42例，复治22例。以上病例随机分为两组，其中治疗组32例，男20例，女12例，平均年龄38岁。纤支镜直视下炎症浸润型14例，溃疡坏死型12例，肉芽增殖型5例，瘢痕狭窄型1例；对照组32例，男18例，女14例，平均年龄39岁。纤支镜直视下，炎症浸润型15例，溃疡坏死型11例，肉芽增殖型5例，瘢痕狭窄型1例。以上两组患者临床症状无明显差异，主要症状均为阵发性干咳或刺激性呛咳，伴咯血或血丝痰，年龄偏大者有胸闷、气短症状，大部分有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。治疗组咳嗽32例，咯血12例，发热7例，盗汗6例，胸闷、气急9例；对照组咳嗽32例，咯血13例，发热9例，盗汗5例，胸闷、气急8例。所有对象均为不吸烟者，在检查前3个月内均未用过皮质类固醇类药物。全部对象在接受纤维支气管镜检查治疗前均已被告知整个纤维支气管镜检查治疗操作过程的详细内容及可能出现的不良反应，并均已取得个人及家属的知情同意。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 灌洗液的配制及主要器材A液：异烟肼0.5 g、庆大霉素24万u，无菌生理盐水加至30 ml：B液为自制的胶冻样介入药物(每10 ml包含异烟肼100 mg，利福平100 mg，左氧氟沙星0.2 g，链霉素1 g)。本科引进Olympus BF P3电子影像纤支镜，纤支镜注射针由浙江省温州医疗器械厂设计制造。
1.2.2 操作方法术前准备与用药同常规纤支镜检查。用2%利多卡因咽喉部局麻后按常规行纤维支气管镜镜检，待观察明确病变的部位及范围后，以镜插至病灶所在的段或亚段支气管，用活检钳尽可能钳取病变组织，使管腔原堵塞部位通畅，然后于活检孔内送入纤支镜注射针，直达病灶附近。根据病灶范围用A液5～10 ml反复灌洗3次并尽量吸净之，再将B液10 ml缓缓注入病灶。令病人向病侧卧位半小时，平卧24 h。每2周重复1次，6～8次为1个疗程，同时给予积极抗结核化疗和必要的支持疗法。两组在整个疗程中观察痰菌变化、病灶吸收情况及管腔内病变改变情况以作判定。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判断根据痰菌变化、病灶吸收情况及管腔内病变改变情况来判定。显效：痰菌复查连续3次阴转，Tb—PCR检测阴转，每月支气管镜检支气管腔内结核性肉芽组织及干酪坏死物完全消除，粘膜溃烂愈合，管腔通畅；有效：痰菌复查连续3次阴转，Th—PCR检测阴转，镜检支气管腔内结核肉芽增生范围缩小1/2以上，干酪坏死物消除，管腔轻度狭窄；无效：痰菌及Tb—PCR仍阳性，病灶无明显吸收或管腔明显狭窄甚至闭塞。总有效率以显效+有效计算。
2 结果
两组治疗后对比，第1个月：治疗组有效25例(总有效率78.13%)，对照组有效15例(总有效率46.88%)；第2个月：治疗组有效29例(总有效率90.63%)，对照组有效21例(总有效率65.63%)；第3个月：治疗组有效31例(总有效率96.88%)，对照组有效25例(总有效率78.13%)。以上两组经统计学分析，做组间x2检验，P<0.05，显示总有效率差异有统计学意义，表明气管内给药结合口服抗结核药物比单纯口服药物优越。
, 百拇医药
3 讨论
支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，往往是全身结核或肺结核的一部分。临床上其诊断、治疗均具有一定难度，由于EBTB临床症状缺乏特异性，且痰检阳性率低，x线胸片缺乏特异表现致使临床误诊、漏诊率也很高。近年来，随着广大医务工作者对本病的认识加深，加上CT、支气管镜检、Tb—PCR检测等一些新诊断方法在临床上的广泛开展应用，明显提高了支气管内膜结核的诊断率，使得很多支气管内膜结核得到了早发现、早治疗。但是由于结核病耐药性的出现，加之粘膜和粘膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入病灶，单纯全身抗结核药物治疗效果欠佳，并且随着病情发展后期极易出现气道狭窄，支气管内膜结核的治疗成了临床上一大重点难点。目前，EBTB的治疗方法多样，主要包括全身化疗、雾化吸入药物治疗、经支气管镜局部注药治疗、微波治疗、冷冻治疗、外科手术治疗等多种方式，疗效不一。本院采用经支气管镜将药物直接送达病变部位，先用药物进行局部冲洗吸引，清楚病变部位的分泌物，解除梗阻改善引流，使干酪坏死物质能充分排除，同时碱化局部环境更有利于药物的吸收。随后将自制的胶冻样抗结核药物注入病变部位，既能使药物在局部停留较长时间，药效持续时间延长，又能使病变局部抗结核药物有效浓度提高，杀灭结核杆菌，使病变组织消退并促进其恢复。在临床上取得了较好的疗效。
, http://www.100md.com
但是我们也要看到，支气管局部注射药物治疗支气管内膜结核也有其局限性，操作不当可能引起结核扩散、气胸、咯血及继发性肺部感染。对气喘严重、凝血功能障碍、冠状动脉疾病患者，支气管操作是禁忌。此外，对已经形成严重气道狭窄的病患，支气管镜下局部用药并不能明显改善气管狭窄状况，本例治疗组中无效1例即属于此种情况。故我们认为，要使支气管镜下局部注射药物方法能够在临床上得到推广，一是要严格掌握其操作适应证，对于支气管狭窄合并严重呼吸困难、支气管狭窄程度超过管径2/3者、损毁肺者、支气管狭窄合并远端肺结核而抗结核治疗无效者，还是应该尽早安排外科手术治疗。年龄较大且有心脏病的病人，要先控制病情，稳定血压，做纤维支气管镜检查时，应在心电监护下进行，并做好必要的急救准备。术前、术中与病人充分沟通，避免病人紧张，消除顾虑，使其主动配合检查；二是要提高临床医生的操作水平，尽量减少其手术并发症。操作手法要轻柔、准确，尽量避免损伤大血管和发生气胸。检查开始时先检查支气管内相对正常部位，再检查病变部位并进行针对性治疗，能有效减少结核扩散J。
总之，经支气管镜给药结合全身抗结核药物治疗支气管内膜结核，只要掌握好适应证，规范操作，其疗效显著。对比传统的单独应用全身抗结核药物治疗，能明显缩短病程，减少病人痛苦，值得在临床上大力推广。, http://www.100md.com(任 彬 尹凤鸣 冯经华)
[关键词] 支气管内膜结核；纤维支气管镜；气管内给药
[中图分类号]R521.9[文献标识码]A[文章编号] 1672-4208(2010)09-0017一02
, http://www.100md.com
支气管内膜结核是指发生于气管、支气管粘膜下层的结核病，常因局部渗出性浸润及肉芽组织增生并干酪样坏死物阻塞管腔而导致气道狭窄，患者咳嗽剧烈，x线胸片常常难以发现，同时由于支气管内膜结核的存在，直接影响着肺结核病的治疗效果致全身用药效果往往欠佳。2006～2008年我科收治支气管内膜结核病人138例，采用单纯口服药物和口服药物并气管内给药，比较治疗方法、治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料病例随机选自2006年1月至2008年6月的经纤维支气管镜(纤支镜)确诊的支气管内膜结核病人64例。其中男17例，女47例。年龄在19—60岁之间，均为继发性肺结核(其中浸润型18例，慢性纤维空洞型46例)。初治42例，复治22例。以上病例随机分为两组，其中治疗组32例，男20例，女12例，平均年龄38岁。纤支镜直视下炎症浸润型14例，溃疡坏死型12例，肉芽增殖型5例，瘢痕狭窄型1例；对照组32例，男18例，女14例，平均年龄39岁。纤支镜直视下，炎症浸润型15例，溃疡坏死型11例，肉芽增殖型5例，瘢痕狭窄型1例。以上两组患者临床症状无明显差异，主要症状均为阵发性干咳或刺激性呛咳，伴咯血或血丝痰，年龄偏大者有胸闷、气短症状，大部分有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。治疗组咳嗽32例，咯血12例，发热7例，盗汗6例，胸闷、气急9例；对照组咳嗽32例，咯血13例，发热9例，盗汗5例，胸闷、气急8例。所有对象均为不吸烟者，在检查前3个月内均未用过皮质类固醇类药物。全部对象在接受纤维支气管镜检查治疗前均已被告知整个纤维支气管镜检查治疗操作过程的详细内容及可能出现的不良反应，并均已取得个人及家属的知情同意。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 灌洗液的配制及主要器材A液：异烟肼0.5 g、庆大霉素24万u，无菌生理盐水加至30 ml：B液为自制的胶冻样介入药物(每10 ml包含异烟肼100 mg，利福平100 mg，左氧氟沙星0.2 g，链霉素1 g)。本科引进Olympus BF P3电子影像纤支镜，纤支镜注射针由浙江省温州医疗器械厂设计制造。
1.2.2 操作方法术前准备与用药同常规纤支镜检查。用2%利多卡因咽喉部局麻后按常规行纤维支气管镜镜检，待观察明确病变的部位及范围后，以镜插至病灶所在的段或亚段支气管，用活检钳尽可能钳取病变组织，使管腔原堵塞部位通畅，然后于活检孔内送入纤支镜注射针，直达病灶附近。根据病灶范围用A液5～10 ml反复灌洗3次并尽量吸净之，再将B液10 ml缓缓注入病灶。令病人向病侧卧位半小时，平卧24 h。每2周重复1次，6～8次为1个疗程，同时给予积极抗结核化疗和必要的支持疗法。两组在整个疗程中观察痰菌变化、病灶吸收情况及管腔内病变改变情况以作判定。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判断根据痰菌变化、病灶吸收情况及管腔内病变改变情况来判定。显效：痰菌复查连续3次阴转，Tb—PCR检测阴转，每月支气管镜检支气管腔内结核性肉芽组织及干酪坏死物完全消除，粘膜溃烂愈合，管腔通畅；有效：痰菌复查连续3次阴转，Th—PCR检测阴转，镜检支气管腔内结核肉芽增生范围缩小1/2以上，干酪坏死物消除，管腔轻度狭窄；无效：痰菌及Tb—PCR仍阳性，病灶无明显吸收或管腔明显狭窄甚至闭塞。总有效率以显效+有效计算。
2 结果
两组治疗后对比，第1个月：治疗组有效25例(总有效率78.13%)，对照组有效15例(总有效率46.88%)；第2个月：治疗组有效29例(总有效率90.63%)，对照组有效21例(总有效率65.63%)；第3个月：治疗组有效31例(总有效率96.88%)，对照组有效25例(总有效率78.13%)。以上两组经统计学分析，做组间x2检验，P<0.05，显示总有效率差异有统计学意义，表明气管内给药结合口服抗结核药物比单纯口服药物优越。
, 百拇医药
3 讨论
支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，往往是全身结核或肺结核的一部分。临床上其诊断、治疗均具有一定难度，由于EBTB临床症状缺乏特异性，且痰检阳性率低，x线胸片缺乏特异表现致使临床误诊、漏诊率也很高。近年来，随着广大医务工作者对本病的认识加深，加上CT、支气管镜检、Tb—PCR检测等一些新诊断方法在临床上的广泛开展应用，明显提高了支气管内膜结核的诊断率，使得很多支气管内膜结核得到了早发现、早治疗。但是由于结核病耐药性的出现，加之粘膜和粘膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入病灶，单纯全身抗结核药物治疗效果欠佳，并且随着病情发展后期极易出现气道狭窄，支气管内膜结核的治疗成了临床上一大重点难点。目前，EBTB的治疗方法多样，主要包括全身化疗、雾化吸入药物治疗、经支气管镜局部注药治疗、微波治疗、冷冻治疗、外科手术治疗等多种方式，疗效不一。本院采用经支气管镜将药物直接送达病变部位，先用药物进行局部冲洗吸引，清楚病变部位的分泌物，解除梗阻改善引流，使干酪坏死物质能充分排除，同时碱化局部环境更有利于药物的吸收。随后将自制的胶冻样抗结核药物注入病变部位，既能使药物在局部停留较长时间，药效持续时间延长，又能使病变局部抗结核药物有效浓度提高，杀灭结核杆菌，使病变组织消退并促进其恢复。在临床上取得了较好的疗效。
, http://www.100md.com
但是我们也要看到，支气管局部注射药物治疗支气管内膜结核也有其局限性，操作不当可能引起结核扩散、气胸、咯血及继发性肺部感染。对气喘严重、凝血功能障碍、冠状动脉疾病患者，支气管操作是禁忌。此外，对已经形成严重气道狭窄的病患，支气管镜下局部用药并不能明显改善气管狭窄状况，本例治疗组中无效1例即属于此种情况。故我们认为，要使支气管镜下局部注射药物方法能够在临床上得到推广，一是要严格掌握其操作适应证，对于支气管狭窄合并严重呼吸困难、支气管狭窄程度超过管径2/3者、损毁肺者、支气管狭窄合并远端肺结核而抗结核治疗无效者，还是应该尽早安排外科手术治疗。年龄较大且有心脏病的病人，要先控制病情，稳定血压，做纤维支气管镜检查时，应在心电监护下进行，并做好必要的急救准备。术前、术中与病人充分沟通，避免病人紧张，消除顾虑，使其主动配合检查；二是要提高临床医生的操作水平，尽量减少其手术并发症。操作手法要轻柔、准确，尽量避免损伤大血管和发生气胸。检查开始时先检查支气管内相对正常部位，再检查病变部位并进行针对性治疗，能有效减少结核扩散J。
总之，经支气管镜给药结合全身抗结核药物治疗支气管内膜结核，只要掌握好适应证，规范操作，其疗效显著。对比传统的单独应用全身抗结核药物治疗，能明显缩短病程，减少病人痛苦，值得在临床上大力推广。, http://www.100md.com(任 彬 尹凤鸣 冯经华)