腹腔镜技术在结直肠肿瘤手术中的临床应用现状和进展(1)
[中图分类号]R735.3[文献标识码]A[文章编号] 1672-4208(2010)09-0051-05
自上世纪90年代初期Jacobs等报道了世界首例腹腔镜结肠手术，为腹腔镜结直肠手术的发展开辟了道路以来，腹腔镜逐渐被运用于结直肠肿瘤手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得了较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验(RCT)结果的证实。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。随着腹腔镜结直肠手术水平的进一步提高及普及，手术规范的日益完善，这种微创手术在结直肠肿瘤治疗中具有广泛的发展前景，符合外科手术微创化发展的新趋势。
1 腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术可行性
1.1腹腔镜结直肠肿瘤手术的适应证和禁忌证腹腔镜结直肠肿瘤手术适应证与开腹手术大致相同，包括结直肠良性肿瘤、早期和进展期结直肠癌。包括：(1)根治性手术，适用于各段结直肠癌，总体而言横结肠、低位直肠癌难度较大，切除范围包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结等。(2)姑息性手术，对晚期伴有广泛转移的结直肠癌，行腹腔镜肠造口、姑息性切除等。腹腔镜结直肠肿瘤的手术禁忌证包括：(1)结直肠癌梗阻或穿孔等急诊手术。(2)晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如子宫、膀胱、小肠和十二指肠等，或瘤体直径过大(直径超过7 cm)、有团块状的淋巴结肿或伴有腹膜广泛转移等。(3)腹腔镜技术受限的情况，如过度肥胖、腹腔内广泛粘连、合并肠梗阻和妊娠等。(4)腹壁或腹腔内严重感染者。(5)可能导致难以控制的出血等情况，如门脉高压症和凝血功能障碍者。(6)全身情况不良不能耐受长时间气腹的疾病，虽经术前治疗仍不能纠正或改善，如有严重心、肺、肝、肾疾病和脓毒血症休克等患者不能耐受手术。随着腹腔镜手术水平的提高和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。
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1.2 腹腔镜结直肠肿瘤手术的基本原则 严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功外保证疗效的关键。基本原则包括：(1)慢调肿瘤及周围组织的整块切除，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。(2)足够的切缘：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2mm。(3)无瘤操作原则。(4)彻底的淋巴结清除 (5)肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等有助于定位。(6)中转开腹手术：出于患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹。(7)标本取出时保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：(1)直视下在骶前间隙进行锐性分离。(2)保持盆筋膜脏层的完整无损，(3)肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 ml或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。
2 腹腔镜结直肠肿瘤手术安全性
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2.1 对机体免疫功能的影响 腹腔镜结直肠癌手术对结直肠癌患者免疫功能的影响主要有：T淋巴亚群改变，CD4/CD8比值下降，c反应蛋白(CRP)、IL 6、TNFa上升，肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素水平升高。腹腔镜直肠肿瘤切除术对机体造成的手术创伤小，免疫功能程度抑制轻，较好地保留了全身性免疫功能，对患者的预后有利。腹腔镜手术后的应激反应小、强度低、持续时间短，对免疫的抑制也轻，这对结直肠肿瘤患者有利，尤其对高龄结直肠肿瘤患者更为有益。
2.2 腹壁切口肿瘤种植及复发(PSR) 2.2.1 CO2气腹不会促进PSR关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究一直是腹腔镜基础研究的焦点，近来关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究结果证实，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移。现在一般认为，15 mm Hg的气腹压力是安全的。Lacy等研究证实，腹腔镜手术和开腹手术PSR无统计学差异。近年研究表明，腹腔镜结直肠癌手术PSR复发率仅为0.0%～2.4%，与开腹手术切口复发率0.9%～3.3%无明显差异，甚至低于开腹手术。 2.2.2忽视无瘤原则的不当操作会致PSR发生率升高PSR复发并非与腹腔镜技术自身直接相关，主要是源于肿瘤的直接种植。规范的腹腔镜手术操作不会增加切口复发率，不当的操作则会直接引起PSR发生率升高，严格按照无瘤操作的原则将会明显地减少PSR发生率。
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2.3 腹腔镜结直肠肿瘤手术的中转开腹中转歼腹在腹腔镜外科中常见，在腹腔镜结直肠切除术操作中，中转开腹率为5.5%～14.3%。中转开腹主要是因腹腔内广泛致密粘连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖不清、肿瘤难以彻底清扫、内脏损伤或大出血以及医源性原因，如术前准备不够充分等，此外与术者经验也有一定的关系。但是中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。
2.4 腹腔镜结直肠肿瘤手术死亡率 手术死亡率是评价手术安全性的重要指标，Chapman等报道，腹腔镜结直肠癌围手术期死亡率为0%～7%，多数死于心脑血管疾病，与手术直接相关的死亡病例少见。赵刚等比较同一手术组32例腹腔镜和71例开腹结直肠癌根治手术死亡率，结果是腹腔镜组3.1%，开腹手术4.5%?曹其彬等…回顾统计30例腹腔镜结直肠癌手术和46例开腹手术的死亡率，结果是腹腔镜组3.3%，传统开腹手术7.5%，但是，两组差异无显著性。以上研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术本身不会增加患者死亡率。3 腹腔镜结直肠肿瘤手术疗效评价3.1 腹腔镜结直肠癌手术根治性问题的研究 开腹手术治疗结直肠肿瘤的效果已近得到肯定，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组……项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切端距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有, 百拇医药(曹洪涛 张成武 窦拉加)
自上世纪90年代初期Jacobs等报道了世界首例腹腔镜结肠手术，为腹腔镜结直肠手术的发展开辟了道路以来，腹腔镜逐渐被运用于结直肠肿瘤手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得了较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验(RCT)结果的证实。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。随着腹腔镜结直肠手术水平的进一步提高及普及，手术规范的日益完善，这种微创手术在结直肠肿瘤治疗中具有广泛的发展前景，符合外科手术微创化发展的新趋势。
1 腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术可行性
1.1腹腔镜结直肠肿瘤手术的适应证和禁忌证腹腔镜结直肠肿瘤手术适应证与开腹手术大致相同，包括结直肠良性肿瘤、早期和进展期结直肠癌。包括：(1)根治性手术，适用于各段结直肠癌，总体而言横结肠、低位直肠癌难度较大，切除范围包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结等。(2)姑息性手术，对晚期伴有广泛转移的结直肠癌，行腹腔镜肠造口、姑息性切除等。腹腔镜结直肠肿瘤的手术禁忌证包括：(1)结直肠癌梗阻或穿孔等急诊手术。(2)晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如子宫、膀胱、小肠和十二指肠等，或瘤体直径过大(直径超过7 cm)、有团块状的淋巴结肿或伴有腹膜广泛转移等。(3)腹腔镜技术受限的情况，如过度肥胖、腹腔内广泛粘连、合并肠梗阻和妊娠等。(4)腹壁或腹腔内严重感染者。(5)可能导致难以控制的出血等情况，如门脉高压症和凝血功能障碍者。(6)全身情况不良不能耐受长时间气腹的疾病，虽经术前治疗仍不能纠正或改善，如有严重心、肺、肝、肾疾病和脓毒血症休克等患者不能耐受手术。随着腹腔镜手术水平的提高和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。
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1.2 腹腔镜结直肠肿瘤手术的基本原则 严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功外保证疗效的关键。基本原则包括：(1)慢调肿瘤及周围组织的整块切除，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。(2)足够的切缘：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2mm。(3)无瘤操作原则。(4)彻底的淋巴结清除 (5)肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等有助于定位。(6)中转开腹手术：出于患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹。(7)标本取出时保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：(1)直视下在骶前间隙进行锐性分离。(2)保持盆筋膜脏层的完整无损，(3)肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 ml或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。
2 腹腔镜结直肠肿瘤手术安全性
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2.1 对机体免疫功能的影响 腹腔镜结直肠癌手术对结直肠癌患者免疫功能的影响主要有：T淋巴亚群改变，CD4/CD8比值下降，c反应蛋白(CRP)、IL 6、TNFa上升，肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素水平升高。腹腔镜直肠肿瘤切除术对机体造成的手术创伤小，免疫功能程度抑制轻，较好地保留了全身性免疫功能，对患者的预后有利。腹腔镜手术后的应激反应小、强度低、持续时间短，对免疫的抑制也轻，这对结直肠肿瘤患者有利，尤其对高龄结直肠肿瘤患者更为有益。
2.2 腹壁切口肿瘤种植及复发(PSR) 2.2.1 CO2气腹不会促进PSR关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究一直是腹腔镜基础研究的焦点，近来关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究结果证实，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移。现在一般认为，15 mm Hg的气腹压力是安全的。Lacy等研究证实，腹腔镜手术和开腹手术PSR无统计学差异。近年研究表明，腹腔镜结直肠癌手术PSR复发率仅为0.0%～2.4%，与开腹手术切口复发率0.9%～3.3%无明显差异，甚至低于开腹手术。 2.2.2忽视无瘤原则的不当操作会致PSR发生率升高PSR复发并非与腹腔镜技术自身直接相关，主要是源于肿瘤的直接种植。规范的腹腔镜手术操作不会增加切口复发率，不当的操作则会直接引起PSR发生率升高，严格按照无瘤操作的原则将会明显地减少PSR发生率。
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2.3 腹腔镜结直肠肿瘤手术的中转开腹中转歼腹在腹腔镜外科中常见，在腹腔镜结直肠切除术操作中，中转开腹率为5.5%～14.3%。中转开腹主要是因腹腔内广泛致密粘连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖不清、肿瘤难以彻底清扫、内脏损伤或大出血以及医源性原因，如术前准备不够充分等，此外与术者经验也有一定的关系。但是中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。
2.4 腹腔镜结直肠肿瘤手术死亡率 手术死亡率是评价手术安全性的重要指标，Chapman等报道，腹腔镜结直肠癌围手术期死亡率为0%～7%，多数死于心脑血管疾病，与手术直接相关的死亡病例少见。赵刚等比较同一手术组32例腹腔镜和71例开腹结直肠癌根治手术死亡率，结果是腹腔镜组3.1%，开腹手术4.5%?曹其彬等…回顾统计30例腹腔镜结直肠癌手术和46例开腹手术的死亡率，结果是腹腔镜组3.3%，传统开腹手术7.5%，但是，两组差异无显著性。以上研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术本身不会增加患者死亡率。3 腹腔镜结直肠肿瘤手术疗效评价3.1 腹腔镜结直肠癌手术根治性问题的研究 开腹手术治疗结直肠肿瘤的效果已近得到肯定，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组……项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切端距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有, 百拇医药(曹洪涛 张成武 窦拉加)